CPL

PRONTO ATENDIMENTO PSIQUIÁTRICO
DE PRESIDENTE PRUDENTE

RESPONSÁVEL TÉCNICO : Paulo Fernando M. Nicolau
CRM-PR 5.008 – CRM-SP 23.758 – CPF 756.953.678-91

Objetivos

Propiciar às pessoas em crise, com intenso sofrimento emocional e físico, um atendimento humanizado, procurando fazer com que estes casos deixem de ser um problema de polícia para ser um problema de saúde, prevalecendo uma “atmosfera” de segurança e proteção com comunicação clara e franca, quando atos violentos não podem ser permitidos ou tolerados. Trata-se de mais um investimento da Secretaria Municipal da Saúde na cidadania do prudentino.

Frente ao paciente em crise o prioritário é determinar quanto risco ele apresenta para si mesmo e para terceiros, fazer um diagnóstico inicial, identificar os fatores desencadeadores, necessidades imediatas e iniciar ou encaminhar o tratamento adequado.

A segurança física e emocional do paciente é uma questão prioritária.

Diferenciar condições orgânicas de funcionais é outra questão importante a ser examinada, uma vez que algumas condições orgânicas podem ser ameaçadoras à vida e imitar transtornos psiquiátricos. Esta é, potencialmente, a situação que apresenta maior chance de erro por parte do examinador. Não esquecer que pacientes psiquiátricos, principalmente nos casos de falta de moradia e alcoolismo crônico, estão em grande risco para tuberculose e deficiências de vitaminas.

Avaliar se o paciente está ou não psicótico para determinar a gravidade dos sintomas e o grau de perturbação em sua vida e a chance de se conduzir a avaliação até o final.

Todas as ameaças, gestos, pensamentos, tendências suicidas ou homicidas devem ser consideradas seriamente até prova em contrário e os pacientes devem ser observados atentamente. Atos violentos geralmente são resultados de percepções errôneas por parte do paciente, ou reações a membros da equipe que são intrusos, insensíveis ou indiferentes.

No mínimo, a avaliação de emergência deve abordar as seguintes cinco questões antes de qualquer decisão:

1) O problema é orgânico, funcional ou uma combinação de ambos?
2) O paciente está psicótico?
3) O paciente está com tendências suicidas ou homicidas?
4) Até que ponto o paciente é capaz de cuidar de si mesmo?
5) Estar em uma ambulância é seguro para o paciente?

Segurança do Paciente

Os profissionais que estão prestando socorro devem considerar a segurança do paciente antes de iniciar qualquer avaliação. A segurança física e emocional do paciente assume prioridade sobre todas as outras considerações. Se as intervenções verbais fracassam ou são contra-indicadas, o uso de medicamentos ou contenções deve ser considerado e, se necessário, prescrito. Uma cuidadosa atenção para um possível surto de agitação ou comportamento perturbador além dos limites aceitáveis, é freqüentemente a melhor garantia contra ocorrências indesejáveis.

CLASSIFICAÇÃO DAS SITUAÇÕES DE UM SERVIÇO DE URGÊNCIA

EMERGÊNCIA

1. Delirium Tremens
2. Comportamento violento
3. Toxicidade por drogas
4. Tentativa de suicídio

URGÊNCIA

1. Comportamento bizarro
2. Agitação aguda
3. Embriaguez
4. Avaliação de internações
5. Atitudes suicidas

ELETIVAS

1. Distúrbios situacionais (familiar, marital, trabalho)
2. Ansiedade leve ou moderada
3. “Somente quero falar”
4. Questões sobre medicação ou desejo de receitas, ou informações acerca de efeitos colaterais
5. Pacientes conhecidos, necessitando de suporte e contínuo envolvimento em programas de trabalho comunitário.

Podemos definir situações de emergência como aquelas que envolvem risco de vida ou risco social grave, necessitando de intervenções imediatas (tempo medido em minutos ou horas) e impostergáveis.

Já as situações de urgência envolvem riscos menores, necessitando de intervenção em curto prazo (tempo medido em dias ou semanas).

As situações eletivas são aquelas em que a rapidez da intervenção não é um critério essencialmente importante.

Estes conceitos estão ligados de forma análoga ao elo que existe entre psiquiatria de emergência e os outros níveis de atendimento de saúde mental. Assim, a ausência de busca de recursos por parte do paciente e de seu sistema de suporte social pode transformar situações eletivas em urgências ou emergências.

ESTRATÉGIA GERAL PARA A AVALIAÇÃO DO PACIENTE

I. Autoproteção

A. Saiba tanto quanto possível sobre os pacientes, antes de encontrá-los.

B. Deixe os procedimentos de contenção física para profissionais treinados.

C. Esteja alerta para os riscos de violência iminente.

D. Atente para a segurança do espaço físico à sua volta (por ex., acesso a portas, objetos da sala).

E. Tenha outras pessoas presentes durante a avaliação, se necessário.

F. Garanta a presença de outras pessoas nas imediações.

G. Atente para o desenvolvimento de uma aliança com o paciente (por ex., não confronte ou ameace pacientes com psicoses paranóides).

II. Prevenção quanto ao perigo

A. Previna ferimentos auto-infligidos e suicídio. Use quaisquer meios necessários para evitar que os pacientes machuquem a si mesmos, durante a avaliação.

B. Evite a violência para com outros. Avalie brevemente o paciente para o risco de violência. Se o risco for significativo considere as seguintes opções:

1. Informe o paciente de que a violência não é aceitável.

2. Aborde o paciente de uma forma não-ameaçadora.

3. Ofereça garantias, acalme ou auxilie o teste de realidade do paciente.

4. Ofereça medicamentos.

5. Informe o paciente de que a contenção ou o isolamento será usado, se for necessário.

6. Tenha equipes prontas para conter o paciente

7. Quando os pacientes forem contidos, observe-os sempre, atentamente, e verifique constantemente seus sinais vitais. Isole pacientes contidos dos estímulos que poderiam agitá-los. Planeje imediatamente uma abordagem adicional - medicação, tranqüilização verbal e avaliação médica.

III. Descarte transtornos mentais orgânicos

IV. Descarte a possibilidade de psicose iminente

PRONTO ATENDIMENTO PSIQUIÁTRICO DE P.PRUDENTE

Avaliação e tratamento de emergências psiquiátricas.

PSIQUIATRIA DE EMERGÊNCIA POR TELEFONE

O telefone torna-se uma ferramenta cada vez mais importante na emergência. O primeiro contato com a emergência psiquiátrica freqüentemente ocorre pelo telefone. A natureza desses encontros vai desde a pessoa levemente ansiosa ou deprimida que dá o primeiro passo em busca de psicoterapia até telefonemas desesperados por auxílio, de pessoas psicóticas ou suicidas. O manejo do encontro inicial pode ter profundos efeitos sobre a evolução da crise. O médico de emergência também pode receber chamados de pacientes que não estão genuinamente em crise.

As linhas de emergência são serviços telefônicos disponíveis durante as 24 horas, geralmente atendidos por profissionais treinados que oferecem apoio, aconselhamento ou encaminhamento para pessoas em uma ampla faixa de situações de crise.

Nesses contextos, a avaliação, o planejamento do tratamento e até mesmo a psicoterapia breve podem ocorrer por telefone. O psiquiatra pode prestar consultoria a um médico não-psiquiatra por telefone, acerca de como manejar uma emergência.

Orientações para a avaliação por telefone

Não importando o contexto - certos princípios básicos devem orientar o médico que avalia o paciente por telefone.

Dados de Identificação

O profissional deve obter dados de identificação - nome, idade, número de telefone, número e endereço de onde o paciente está chamando - tão logo seja possível. Muitos pacientes cedem facilmente a solicitações por informações sobre si mesmos, mas alguns resistem a revelar até mesmo as informações básicas.

Razões para Telefonar

O profissional deve dar ao pacientes uma oportunidade para declarar a razão para o telefonema e para descrever seu estado atual. Como em qualquer avaliação, o profissional obtém uma queixa principal e uma história da doença atual. No contexto de emergência, os perigos mais óbvios são a propensão suicida e a agressão dirigida para o exterior. Quando o paciente não discute espontaneamente esses pensamentos, o profissional deve indagar sobre a ideação suicida ou homicida. Se esta ideação é revelada, deve-se realizar uma avaliação completa que inclui as seguintes questões: O paciente tem um plano? Dispõe ele de um meio - arma de fogo, veneno, comprimidos guardados? Será que o paciente tem intenções letais? Deseja morrer? O paciente já atuou segundo a ideação suicida ou agressiva? Ele fez quaisquer tentativas no passado?

Os pacientes com ideação suicida sem um plano ou intenção freqüentemente respondem ao apoio, conforto verbal e sugestões de consultarem um psiquiatra em uma clínica após a consulta telefônica.

Quando os pacientes têm planos suicidas ou se já tentaram suicídio, o médico deve contatar com a polícia imediatamente. O psiquiatra deve pedir que um colega chame a polícia, de modo a poder entreter o paciente ao telefone. Caso isto não seja possível, diga ao paciente que você voltará a ligar logo a seguir, e então chame a polícia. Depois, permaneça em contínuo contato telefônico com o paciente, até a chegada dos policiais.

Expectativas

Quais são as expectativas do paciente - a razão subjacente para a chamada? Que espécie de ajuda ele pede? Será que suas expectativas são realistas? Alguns pacientes desejam que o médico evite que atuem de acordo com seus impulsos perigosos. Os conflitos - amplamente inconscientes - relativos à dependência e autonomia podem ser encenados na situação de crise, e o médico deve permanecer atento para não ser levado a tais encenações.

As linhas de emergência são serviços telefônicos que atendem durante as 24 horas, geralmente atendidos por profissionais treinados que oferecem apoio, aconselhamento ou encaminhamento para pessoas em uma ampla faixa de situações de crise.

Orientações para a Avaliação por Telefone

Não importando o contexto - certos princípios básicos devem orientar o médico que avalia o paciente por telefone.

Dados de Identificação

Razões para Telefonar

O profissional deve dar aos pacientes uma oportunidade para declararem a razão para o telefonema e para descreverem seu estado atual. Como em qualquer avaliação, o profissional obtém uma queixa principal e uma história da doença atual. No contexto de emergência, os perigos mais óbvios são a propensão suicida e a agressão dirigida para o exterior. Quando o paciente não discute espontaneamente esses pensamentos, o profissional deve indagar sobre a ideação suicida ou homicida. Se esta ideação é revelada, deve-se realizar uma avaliação completa que inclui as seguintes questões: O paciente tem um plano? Dispõe ele de um meio - arma de fogo, veneno, comprimidos guardados? Será que o paciente tem intenções letais? Deseja morrer? O paciente já atuou segundo a ideação suicida ou agressiva? Ele fez quaisquer tentativas no passado?

Quando os pacientes têm planos suicidas ou se já fizeram tentativas de suicídio, o médico deve contatar com a polícia imediatamente. O psiquiatra deve pedir que um colega chame a polícia, de modo a poder entreter o paciente ao telefone. Caso isto não seja possível, diga ao paciente que você voltará a ligar logo a seguir, e então chame a polícia. Depois, permaneça em contínuo contato telefônico com o paciente, até a chegada dos policiais.

Expectativas

Sistema de Apoio

O médico deve averiguar se o paciente tem um sistema de apoio e, se tem, como entrar em contato com essas pessoas. Quando a situação indicar, diga ao paciente que você ou um colega entrará em contato com as pessoas citadas. Se o paciente não possui um sistema de apoio, pergunte se existe um vizinho ou alguém nas vizinhanças que possa ser contatado para ajudá-lo a ir até um hospital ou ao consultório do médico.

Os pacientes psiquiátricos severamente enfermos terão suas habilidades de enfrentamento comprometidas e pode ser apropriado e necessário oferecer conselhos concretos, em muitos casos. O paciente pode precisar de ajuda para obter os serviços sociais ou seus direitos - descobrir onde pode encontrar serviços psiquiátricos gratuitos ou acessíveis, por exemplo.

Alguns pacientes utilizam um serviço telefônico de emergência para obter alívio para uma ansiedade esmagadora, ataques de pânico e fobias. A maioria desses pacientes responde a simples confortos verbais e apreciam o apoio empático e encaminhamento para tratamento ambulatorial.

Não-Emergenciais

Não-Emergências Legítimas

Os pacientes que não dispõem de outros recursos podem chamar o serviço de emergência com perguntas relativamente diretas, como dúvidas sobre seus medicamentos, sobre efeitos colaterais ou sobre interações entre as drogas. Outros pacientes podem chamar solicitando encaminhamento para uma clínica ou profissional privado. Essas questões podem ser respondidas com informações ou com um encaminhamento apropriado.

Documentação

Como no caso de pacientes que procuram o hospital, as avaliações por telefone devem ser documentadas. O nome de quem telefonou, endereço, número telefônico, idade, sexo, data e hora da chamada devem ser registrados. O médico deve redigir uma breve sinopse da conversa, documentando criteriosamente a avaliação da periculosidade para si e para outrem. O tratamento também deve ser registrado no relatório.

PRINCÍPIOS GERAIS

Objetivos do atendimento

Um atendimento de emergência deve buscar atingir os objetivos que se seguem. A ordem proposta não é necessariamente cronológica.

Estabilização do quadro. O paciente que chega a um serviço de emergência por uma crise de ansiedade, risco de violência, agitação psicomotora ou outra causa deve ter o seu sintoma alvo diminuído. Freqüentemente, é a partir do controle deste sintoma alvo que outros objetivos podem ser alcançados, como a adequada coleta da história clínica e o exame do paciente (paciente com agitação psicomotora). Em outras circunstâncias, a própria obtenção da história do paciente tem um papel importante na redução do sintoma alvo (ansiedade em crises situacionais).

Exclusão de uma causa orgânica. A ausência de dados de história completos sobre o paciente, o exame mental muitas vezes prejudicado e a pressão para uma decisão rápida fazem da emergência uma situação particularmente difícil para o diagnóstico. No entanto, o psiquiatra que atende emergências sempre deve excluir uma causa orgânica que explique as alterações de estado mental de seu paciente: quer por mais de uma investigação semiológica cuidadosa em busca de alterações do nível de consciência, desorientação, sinais vitais anormais, quer por meio de instrumentos de screening para alterações de estado mental de causa orgânica (Mini Mental, Folstein, 1975). A partir do grau de suspeição, deve solicitar exames laboratoriais (hemograma completo, glicemia, eletrólitos, uréia e creatinina), eletrocardiograma, punção lombar e/ou tomografia computadorizada de crânio.

Encaminhamento. Raras são as situações em que o atendimento de emergência se encerra em si mesmo. O adequado encaminhamento é função primordial do atendimento e evidentemente ele só poderá ser efetivado de forma satisfatória se os objetivos anteriores forem cumpridos.

A FAMÍLIA

O familiar ou acompanhante do paciente que vem a um atendimento de emergência sempre deve ser ouvido, e isso deve ser claramente dito. Sua importância reside em ser uma insubstituível fonte de informações semiológicas e no fato de que conhecê-lo poderá ser decisivo para estabelecer a conduta. Na maioria das vezes a qualidade do suporte familiar é fundamental na indicação de um tratamento ambulatorial ou de uma hospitalização.

A simples observação da relação do paciente com o acompanhante antes do atendimento, freqüentemente, oferece valiosas informações de conflitos que poderão ser mais bem explicitados na entrevista. Muitos fatos omitidos voluntária ou involuntariamente pelo paciente podem ser claramente fornecidos pela família. A própria ausência de um familiar ou de acompanhante é um dado importante na compreensão do comprometimento social na vida deste paciente.

Outras vezes, complexos conflitos familiares fazem do paciente um “mensageiro” da crise do grupo familiar. A identificação destes “papéis” na situação de emergência pode ser um ponto de partida importante para modificações estruturais do grupo familiar e fator importante no momento do encaminhamento.

SITUAÇÕES EXTREMAS MAIS FREQÜENTES NA EMERGÊNCIA QUE DEVERÃO CONTAR COM O APOIO ESPECIALIZADO DO CORPO DE BOMBEIROS

Paciente violento

Comportamento violento pode ser definido como aquele que conduz ou ameaça conduzir a dano físico em pessoas ou objetos. A violência é um comportamento multicausal em que interagem fatores sociais, psicológicos e biológicos.

Na situação de emergência, um aspecto extremamente importante é a habilidade do clínico em se antecipar ao aparecimento do comportamento violento. Vários estudos têm mostrado que fatores preditivos do comportamento violento são úteis na previsão de sua ocorrência em curto prazo (30-60 minutos) e no máximo em relação há alguns dias.

Fatores de risco

Demográficos. Homem, jovem (15 a 25 anos), baixo nível sócio-educacional, desempregado, membro de minorias, sem suporte social.

Diagnóstico. Intoxicações e abstinência por álcool e drogas, transtornos mentais orgânicos, esquizofrenia, transtornos de humor, transtornos de personalidade; especialmente paranóide, anti-social e borderline.

História prévia. História prévia de atos violentos, atos homicidas, assaltos, prisões. Vítima de violência na infância.

Psicológicos. Baixa tolerância a frustrações, baixa auto-estima, baixa tolerância a relações próximas, tendência à projeção e externalização.

Comportamento do paciente durante a entrevista. É o preditor mais importante de violência iminente. Atenção especial deve ser dada ao paciente com as mãos fechadas, com a musculatura tensa, sentado na ponta da cadeira, inquieto; ao paciente que fala alto, de forma ameaçadora ou que blasfêma; ao paciente paranóide ou com o humor irritado, exaltado ou eufórico; ao paciente intoxicado por álcool ou por drogas.

Diagnóstico diferencial

O comportamento violento pode estar associado a quadros de etiologia orgânica (intoxicações, traumatismos cranianos, infecções do SNC, epilepsia, doenças metabólicas, hipóxias e intoxicações por álcool ou drogas), etiologia não-orgânica e psicótica (especialmente pacientes em episódio maníaco ou esquizofrênico) e etiologia não-orgânica e não psicótica.

Conduta

Manejo verbal

Independentemente do diagnóstico, o comportamento violento em geral representa um movimento defensivo contra sentimentos intoleráveis de fragilidade e desproteção. O tratamento mais efetivo, na emergência, para o paciente violento é a intervenção verbal, a partir desta compreensão geral.

A entrevista deve preferencialmente ser conduzida num lugar tranqüilo. O entrevistador deve guardar uma distância maior que a habitual, tanto para sua proteção como também pelo fato de o paciente violento ser muito suscetível à proximidade física.

A atitude do entrevistador deve ser calma, respeitosa e direta. Tratando o paciente com honestidade, dignidade e respeito, o clínico transmite ao paciente a esperança de ser ajudado. A entrevista deve começar de forma não-intrusiva por meio de questões inespecíficas e abertas. É importante que o paciente perceba através das comunicações verbais um desejo consistente do entrevistador em auxiliá-lo. Quando o entrevistador sentir-se ameaçado pelo paciente, a explicitação deste sentimento, bem como o esclarecimento da impossibilidade de auxiliá-lo nesta situação, muitas vezes, tem função facilitadora para a entrevista.

Se o paciente está psicótico, intoxicado ou apresenta uma síndrome mental orgânica, o entrevistador deve utilizar frases curtas, breves e claras, havendo freqüentemente necessidade de repetir várias vezes o que foi dito.

O paciente violento deve ser estimulado a falar de seus sentimentos. Fantasias de retaliação, vingança, medo de ser preso são freqüentes nestas situações. A simples ventilação e esclarecimento destes temores, além de diminuir a necessidade de expressá-los na ação, fornece informações valiosas ao entrevistador. É importante que o paciente vá sentindo que o entrevistador está disposto a falar sobre seus sentimentos, sobre sua violência, mas que atos violentos não serão aceitos e que o entrevistador dispõe de meios de impedir o comportamento violento do paciente. É extremamente importante o paciente perceber que isso lhe é dito não em tom desafiador e nem para “medir forças” mas para auxiliá-lo.

Quando o manejo verbal não é suficiente para diminuir o risco de comportamento violento do paciente duas abordagens são possíveis: a tranqüilização rápida e a contenção mecânica.

Tranqüilização rápida

A tranqüilização rápida pode ser definida como um tratamento farmacológico inespecífico no qual doses repetidas de antipsicótico são administradas num curto espaço de tempo com a finalidade de diminuir a intensidade de alguns sintomas-alvo. Estes sintomas-alvo incluem tensão, hiperatividade, agitação e/ou agressividade. O número de doses da medicação utilizada é determinado pelo esbatimento da sintomatologia.

Os antipsicóticos de alta potência são as medicações de primeira escolha. Haloperidol 5 mg, uma ampola IM de 30 em 30 minutos até o esbatimento dos sintomas, pode ser usado. Em geral, não são necessárias mais do que três doses. Os eventuais sintomas extrapiramidais devem ser tratados sintomática e não profilaticamente. A via oral pode ser alternativa útil a via IM. Uma boa resposta em geral é esperada 1,5 a 2,5 horas após a medicação VO. No entanto, num paciente agitado, a via intramuscular impõe problemas práticos evidentes, mas mesmo assim a via IM é a de escolha.

Os neurolépticos de baixa potência (clorpromazina, por exemplo) têm o inconveniente da sedação e da hipotensão. Além disso, as apresentações em ampola têm um volume grande para aplicação IM, sendo mais dolorosas e tendo um risco maior de formação de abscessos ou reações granulomatosas.

Os benzodiazepínicos têm sido citados como principais alternativas aos antipsicóticos na tranqüilização rápida e sua utilização é importante especialmente nos pacientes em que um início rápido de ação é necessário. Os inconvenientes dos benzodiazepínicos seriam o efeito sedativo, depressão respiratória (sobremaneira em pacientes intoxicados por outras drogas), e o eventual efeito paradoxal apresentado por algumas pessoas. A associação de neurolépticos de alta potência com benzodiazepínicos pode ser útil nos pacientes resistentes à monoterapia.

Contenção mecânica (realizada com o auxílio do Corpo de Bombeiros)

A contenção mecânica é um importante instrumento para o manejo de pacientes violentos quando bem indicada e realizada de maneira adequada. É um método seguro, eficiente, que não afeta o nível de consciência do paciente e por ser reversível, pode ser retirado progressivamente à medida que o próprio paciente vai apresentando condições de controlar seus impulsos.

Ao contrário do que muitas vezes se pensa, a reação do paciente à contenção mecânica é, no final do tratamento, de gratidão, ao se dar conta de que foi impedido de agir de forma destrutiva durante seu episódio de agitação.

A contenção mecânica deve ser realizada seguindo algumas recomendações:

1) Preferentemente cinco pessoas devem estar envolvidas na contenção. Uma que coordena e que dirige a palavra ao paciente, em geral o clínico, e outras quatro pessoas (uma para cada membro do corpo) com treinamento prévio neste tipo de procedimento.

2) A contenção deve ser de um material resistente (lençóis se possível).

3) O paciente deve ser contido em decúbito lateral e com a cabeça levemente elevada. O decúbito dorsal com os braços abertos deixa o paciente em posição vulnerável. Além disso, aumenta o risco de aspiração, caso o paciente vomite.

4) Durante todo o procedimento, o paciente deve ser esclarecido sobre o que está sendo feito, bem como os motivos, tentando explicar o caráter não-punitivo do mesmo.

5) O paciente contido deve ser constantemente observado, tanto em relação à segurança e conforto da contenção quanto a outros parâmetros, como sinais vitais e nível de consciência.

6) A contenção mecânica não deve ser vista como um procedimento isolado para o manejo do comportamento violento. A sua maior importância é propiciar a abordagem verbal do paciente de uma forma segura para ambos. Com o paciente contido é possível obter dados de história e estado mental que permitam um diagnóstico e uma conduta mais adequada, mesmo em termos psicofarmacológicos.

Paciente com risco de suicídio

Existe uma ampla gama de situações envolvendo risco de suicídio na clínica, as quais vão desde ideações suicidas leves até o paciente que chega em coma por ingestão de medicamentos. A avaliação do risco de suicídio permanece sendo um desafio. Apesar de os fatores de risco serem bons guias na escolha da conduta, eles devem ser individualizados, e em cada paciente o peso de cada fator contará diferentemente.

Prevalência

A prevalência de suicídio no Brasil situa-se em torno de 4 por 100.000 habitantes, apesar de este dado poder ser questionado pela complexidade de sua determinação. Os dados sobre número de tentativas de suicídio são ainda mais questionáveis, a começar pelas dificuldades conceituais envolvidas. A literatura americana mostra que a prevalência de tentativas chega a ser 40 vezes mais freqüente que a de suicídios concretizados.

Fatores de risco

Embora a conduta suicida tenha um espectro amplo, parece haver uma diferença no perfil dos pacientes que tentam o suicídio e os pacientes que realmente se suicidam. De um modo geral, os pacientes que se suicidam tem um diagnóstico psiquiátrico definido (depressão, esquizofrenia, dependência do álcool ou drogas e transtornos de personalidade). Além disso, variáveis como desesperança e isolamento social parecem ser muito importantes na avaliação do risco.

O quadro anexo resume os principais fatores de risco para o suicídio.

Prioridades no manejo da tentativa de suicídio

Paciente que tentou suicídio

A primeira parte do atendimento de um paciente que tentou suicídio deve ser centrada sobre o manejo da complicação médica decorrente.

No paciente que tentou suicídio por ingestão de medicamentos:

O nível de consciência é o primeiro aspecto a ser avaliado.

- Nos pacientes capazes de informar, a obtenção de dados, como o nome da medicação, dose, tempo decorrente desde a ingestão, velocidade do consumo, associação de medicamentos, drogas ou álcool são prioridades.

- Naqueles em coma, a obtenção de alguma informação junto a acompanhantes ou familiares deve ser tentada. Manobras para diminuir a absorção devem ser realizadas.

- Indução de vômitos ou lavagem gástrica.

- Uso de substâncias que possam antagonizar o efeito da droga ingerida. O uso de antagonistas de benzodiazepínicos mais recentemente desenvolvidos (por ex.: fumazenil) parece ser uma opção interessante a ser introduzida em nosso meio.

Paciente com risco de suicídio

Avaliação do risco é uma tarefa extremamente difícil por vários motivos:

- Primeiro, pela seriedade do que está em questão: a vida ou a morte do paciente.

- Segundo, porque o psiquiatra tem de decidir não apenas sobre um diagnóstico, mas acima de tudo sobre um prognóstico, no qual as dificuldades são muito maiores.

- Terceiro, porque o psiquiatra muitas vezes vê o paciente na emergência, não o conhece profundamente, sendo o risco de suicídio freqüentemente o motivo da busca do atendimento.

- Quarto, o conhecimento dos fatores de risco nas tentativas de suicídio é um importante guia no manejo e na decisão da conduta a ser tomada em relação ao paciente (Quadro anexo).

Outras variáveis também estão envolvidas nesta avaliação.

A noção de ambivalência é fundamental para quem lida com o paciente com ideação suicida na emergência. Como regra geral, todo o paciente com ideação suicida é ambivalente em relação à concretização de seu ato. Se assim não o fosse, ou ele não pensaria nisso ou ele já o teria concretizado. Cabe ao clínico estimar o grau desta ambivalência e diagnosticar com que recursos internos e externos (familiares e ambientais) conta o paciente.

Uma segunda noção importante é a de desesperança. O suicídio parece estar mais relacionado ao grau de desesperança do que precisamente com a intensidade da depressão.

O paciente com risco de suicídio é um paciente com um sofrimento intenso e é sempre um paciente grave. É bem verdade que o gesto suicida sempre quer comunicar algo e não é necessariamente um desejo de acabar com a vida. É freqüente a idéia do suicídio como algo capaz de aliviar seu sofrimento: a agressão e a vingança aos que “ficam”; o desejo de que sintam a sua falta, etc.

A idéia de que o paciente possa estar “manipulando” é um termo que muitas vezes os familiares e os profissionais utilizam para transmitir a não gravidade de uma situação que envolve risco de suicídio, especialmente em pacientes com transtorno de personalidade, no mais das vezes histriônico, ou eventualmente borderline. No entanto, quando alguém manipula com a própria vida, isso em si já é grave, visto que existem outras formas de manipulação.

A decisão fundamental, após uma avaliação de risco de suicídio, é a indicação ou não de internação hospitalar para o esbatimento do risco.

De uma maneira geral, as internações estão indicadas quando:

- o paciente está psicótico, com a presença de delírios, ou idéias de comando e alucinações;

- quando existe um fator que interfere com o nível de consciência, impossibilitando a avaliação do paciente na emergência (intoxicação por álcool ou drogas);

- quando não existe modificação na ideação suicida, após intervenção junto ao paciente e à família;

- existe pouco suporte familiar ou esgotamento dos recursos familiares;

- as tentativas de suicídio são freqüentes ou escaladas;

- o psiquiatra tem dúvida quanto ao risco.

Um importante indicador para a conduta é a possibilidade de estabelecer com o paciente e com a família um “pacto anti-suicida”, isto é, se o paciente sente que seus impulsos suicidas estão sob o seu controle, se ele se sente em condições de comunicar sua piora à família ou ao seu médico, como também, se a família se sente em condições de estar sempre próxima, atenta a sinais de agravamento do quadro ou recrudescimento dos impulsos suicidas. Muitas vezes, esta medida evita a internação e restabelece a esperança do paciente na sua capacidade de sair de seu estado. Após o atendimento de emergência, o paciente deve sistematicamente seguir acompanhamento psiquiátrico, como interno ou em nível ambulatorial, com consultas freqüentes.

Não-Emergênciais

Não-Emergências Legítimas

Documentação

Como no caso de pacientes que procuram o hospital, as avaliações por telefone devem ser documentadas. O nome de quem telefonou, endereço, número telefônico, idade, sexo e a data e hora da chamada devem ser registrados. O médico deve redigir uma breve sinopse da conversa, documentando criteriosamente a avaliação da periculosidade para si e para outrem. O tratamento também deve ser registrado no relatório.

PRINCÍPIOS GERAIS

Objetivos do atendimento

Um atendimento de emergência deve buscar atingir os objetivos que se seguem. A ordem proposta não é necessariamente cronológica.

A FAMÍLIA

SITUAÇÕES EXTREMAS MAIS FREQÜENTES NA EMERGÊNCIA QUE DEVERÃO CONTAR COM O APOIO ESPECIALIZADO DO CORPO DE BOMBEIROS

Paciente violento

Fatores de risco

Demográficos. Homem, jovem (15 a 25 anos), baixo nível sócio-educacional, desempregado, membro de minorias, sem suporte social.

História prévia. História prévia de atos violentos, atos homicidas, assaltos, prisões. Vítima de violência na infância.

Psicológicos. Baixa tolerância a frustrações, baixa auto-estima, baixa tolerância a relações próximas, tendência à projeção e externalização.

Comportamento do paciente durante a entrevista. É o preditor mais importante de violência iminente. Atenção especial deve ser dada ao paciente com as mãos fechadas, com a musculatura tensa, sentado na ponta da cadeira, inquieto; ao paciente que fala alto, de forma ameaçadora ou que blasfêmia; ao paciente paranóide ou com o humor irritado, exaltado ou eufórico; ao paciente intoxicado por álcool ou por drogas.

Diagnóstico diferencial

Conduta

Manejo verbal

Se o paciente está psicótico, intoxicado ou uma síndrome mental orgânica, o entrevistador deve utilizar frase curta, breve e clara, havendo freqüentemente necessidade de repetir várias vezes o que foi dito.

O paciente violento deve ser estimulado a falar de seus sentimentos. Fantasias de retaliação, vingança, medo de ser preso são freqüentes nestas situações. A simples ventilação e esclarecimento destes temores, além de diminuir a necessidade de expressá-los na ação, fornece informações valiosas ao entrevistador. É importante que o paciente vá sentido que o entrevistador está disposto a falar sobre seus sentimentos, sobre sua violência, mas que atos violentos não serão aceitos, e que o entrevistador dispõe de meios de impedir o comportamento violento do paciente. É extremamente importante o paciente perceber que isso lhe é dito não em tom desafiador e nem para “medir forças”, mas para auxiliá-lo.

Quando o manejo verbal não é suficiente para diminuir o risco de comportamento violento do paciente, duas abordagens são possíveis: a tranqüilização rápida e a contenção mecânica.

Tranqüilização rápida

A tranqüilização rápida pode ser definida como um tratamento farmacológico inespecífico no qual doses repetidas de antipsicótico são administradas num curto espaço de tempo com a finalidade de diminuir a intensidade de alguns sintomas alvo. Estes sintomas alvo incluem tensão, hiperatividade, agitação e/ou agressividade. O número de doses da medicação utilizada é determinado pelo esbatimento da sintomatologia.

Os benzodiazepínicos têm sido citados como a principal alternativa aos antipsicóticos na tranqüilização rápida e são importantes especialmente nos pacientes em que um início rápido de ação é necessário. Os inconvenientes dos benzodiazepínicos seriam o efeito sedativo, depressão respiratória (sobremaneira em pacientes intoxicados por outras drogas), e o eventual efeito paradoxal apresentado por algumas pessoas. A associação de neurolépticos de alta potência com benzodiazepínicos pode ser útil nos pacientes resistentes à monoterapia.

Contenção mecânica (realizada com o auxílio do Corpo de Bombeiros)

A contenção mecânica é um importante instrumento para o manejo de pacientes violentos, quando bem indicada e realizada de maneira adequada. É um método seguro, eficiente, que não afeta o nível de consciência do paciente e por ser reversível, pode ser retirado progressivamente à medida que o próprio paciente vai apresentando condições de controlar seus impulsos.

A contenção mecânica deve ser realizada seguindo algumas recomendações:

2) A contenção deve ser de um material resistente (lençóis se possível).

3) O paciente deve ser contido em decúbito lateral e com a cabeça levemente elevada. O decúbito dorsal com os braços abertos deixa o paciente em posição de uma vulnerabilidade. Além disso, aumenta o risco de aspiração, caso o paciente vomite.

4) Durante todo o procedimento, o paciente deve ser esclarecido sobre o que está sendo feito, bem como os motivos, tentando explicar o caráter não-punitivo do mesmo.

5) O paciente contido deve ser constantemente observado, tanto em relação à segurança e conforto da contenção quanto a outros parâmetros, como sinais vitais e nível de consciência.

Paciente com risco de suicídio

Prevalência

Fatores de risco

O quadro anexo resume os principais fatores de risco para o suicídio.

Prioridades no manejo da tentativa de suicídio

Paciente que tentou suicídio

A primeira parte do atendimento de um paciente que tentou suicídio deve ser centrada sobre o manejo da complicação médica decorrente.

No paciente que tentou suicídio por ingestão de medicamentos:

O nível de consciência é o primeiro aspecto a ser avaliado.

- Naqueles em coma, a obtenção de alguma informação junto a acompanhantes ou familiares deve ser tentada. Manobras para diminuir a absorção devem ser realizadas.

- Indução de vômitos ou lavagem gástrica.

Paciente com risco de suicídio

Avaliação do risco é uma tarefa extremamente difícil por vários motivos:

- Primeiro, pela seriedade do que está em questão: a vida ou a morte do paciente.

- Segundo, porque o psiquiatra tem de decidir não apenas sobre um diagnóstico, mas acima de tudo sobre um prognóstico, no qual as dificuldades são muito maiores.

- Terceiro, porque o psiquiatra muitas vezes vê o paciente na emergência, não o conhece profundamente, sendo o risco de suicídio freqüentemente o motivo da busca do atendimento.

- Quarto, o conhecimento dos fatores de risco nas tentativas de suicídio é um importante guia no manejo e na decisão da conduta a ser tomada em relação ao paciente (Quadro anexo).

Outras variáveis também estão envolvidas nesta avaliação.

Uma segunda noção importante é a de desesperança. O suicídio parece estar mais relacionado ao grau de desesperança do que precisamente com a intensidade da depressão.

A decisão fundamental, após uma avaliação de risco de suicídio, é a indicação ou não de internação hospitalar para o esbatimento do risco.

De uma maneira geral, as internações estão indicadas quando:

- o paciente está psicótico, com a presença de delírios, ou idéias de comando e alucinações;

- quando existe um fator que interfere com o nível de consciência, impossibilitando a avaliação do paciente na emergência (intoxicação por álcool ou drogas);

- quando não existe modificação na ideação suicida, após intervenção junto ao paciente e à família;

- existe pouco suporte familiar ou esgotamento dos recursos familiares;

- as tentativas de suicídio são freqüentes ou escaladas;

- o psiquiatra tem dúvida quanto ao risco.

Um importante indicador para a conduta é a possibilidade de estabelecer com o paciente e com a família um “pacto anti-suicida”, isto é, se o paciente sente que seus impulsos suicidas estão sob o seu controle, se ele sente em condições de comunicar sua piora à família ou ao seu médico, como também, se a família se sente em condições de estar sempre próxima, atenta a sinais de agravamento do quadro ou recrudescimento dos impulsos suicidas. Muitas vezes, esta medida evita a internação e restabelece a esperança do paciente na sua capacidade de sair de seu estado. Após o atendimento de emergência, o paciente deve sistematicamente seguir acompanhamento psiquiátrico, como interno ou em nível ambulatorial, com consultas freqüentes.

AVALIAÇÃO DO RISCO DE SUICÍDIO (ROY, 1989)

Variável

Alto Risco

Baixo Risco

DEMOGRÁFICA
Idade
Sexo
Situação conjugal
Emprego
Relações interpessoais
Estrutura familiar

> 45 anos
masculino
divorciado/viúvo
desempregado
conflituosas

caótica/conflituada

< 45 anos
feminino
casado
empregado
estáveis

estável

SAÚDE

Física

Mental

doença crônica
hipocondria
uso excessivo de medicamentos

depressão severa
psicose
transt. pers. severo
alcoolismo/abuso de
drogas

boa
sente-se bem
pouco uso

depressão moderada
neurose
person. normal
bebedor social

ATIVIDADE SUICIDA

Ideação suicida

Tentativas de suicídio

freqüente/intensa
prolongada

múltiplas
planejada
salvamento improvável
desejo de morrer
auto-acusação
método letal

infreqüente/leve
transitória

primeira
impulsiva
salvamento provável
desejo de mudar
raiva
método não letal

RECURSOS

Pessoais

Sociais

poucas aquisições
insight pobre
afeto pobre e pouco controlável

isolamento
família pouco envolvida

muitas aquisições
bom insight
afeto adequado

bom envolvimento
integração família envolvida

Situações de crise

Situações de crise são freqüentemente presenciadas num serviço de emergência. A situação de crise é resultante de um conflito entre um fator desencadeante e os recursos do paciente (internos e externos) para lidar com o estressor. Amiúde, estas crises estão associadas a fatores desencadeantes intensos, como a morte de uma pessoa próxima ou violência física ou sexual, em que as defesas usuais do paciente são ultrapassadas pela intensidade do abalo.

Princípios de intervenção

A abordagem psicoterápica é a base do manejo de qualquer situação de crise.

A entrevista imediatamente após a ocorrência do estressor desencadeante têm um importante papel no processo de “cicatrização psicológica” (elaboração) de eventos muito intensos.

A ventilação dos intensos sentimentos que envolvem a pessoa que vive a situação de crise é a tarefa primordial do primeiro atendimento. É importante uma atitude de respeito e escuta empática.

A pessoa que vive uma situação de crise está, em geral, extremamente fragilizada e tende a ter um comportamento mais regressivo. O clínico deve evitar fazer diagnósticos de personalidade precipitados nestas situações, pois o paciente está sendo visto em um momento muito particular da sua vida.

A utilização de ansiolíticos pode eventualmente ser útil, mas em nenhum momento substitui a abordagem verbal.

No caso de situações que envolvem morte ou mutilações, os pacientes devem ser estimulados a ver a situação real e participar dos rituais que cada família, grupo social ou religião tem para elaborar suas perdas.

É importante que, no final da entrevista, tanto o paciente quanto os familiares sejam orientados quanto às possíveis reações em curto prazo: dificuldades de sono, revivência da situação traumática em sonhos, ou necessidade de contar repetidas vezes a situação traumática. É importante enfatizar o caráter normal e benigno destas reações, estimulando os familiares a exercer um papel continente da ansiedade do paciente.

O seguimento psicoterápico destes pacientes após a entrevista de emergência é indicado na maioria das vezes.

As teorias de crise enfatizam a importância do manejo adequado destas situações como forma de enriquecimento da personalidade através da utilização de defesas mais adequadas.

As crises conversivas e dissociativas ("crises histéricas")

É chamativa a quase inexistência de publicações quanto ao manejo das chamadas “crises histéricas” na literatura de psiquiatria de emergência. Por um lado, houve uma diminuição da prevalência destes casos nos países ditos do primeiro mundo, e por outro , isso parece refletir um pouco do rechaço que existe no atendimento a estes pacientes.

De qualquer forma, as “crises histéricas” são realidades clínicas relativamente prevalentes em nosso meio, especialmente em serviços de urgência em geral, trata-se de paciente do sexo feminino, jovem de nível sociocultural baixo, que é trazida ao serviço em estado de agitação ou pós-agitação.

Os estados de agitação caracterizam-se por movimentos ritmados dos braços, pernas e tronco que lembram por vezes movimentos de uma crise tônico-clônica generalizada (grande mal). Outras vezes, são predominantes os movimentos de bacia, membros inferiores e cabeça, acompanhados de gemidos e de uma respiração rápida e ruidosa, lembrando, de forma caricatural e dramática, uma relação sexual.

Este quadro pode ser seguido de um estado pós-agitação que pode ser confundido com um estado pós-convulsivo.

Estes pacientes trazem dois tipos de problemas na situação de emergência: o primeiro é o diagnóstico diferencial, e o segundo é o manejo, esse agravado pelos sentimentos que despertam na equipe de atendimento.

Diagnóstico

É importante que o médico afaste um quadro orgânico como causa da crise. Sinais vitais, exame físico e neurológico e, eventualmente, EEG e tomografia podem ser necessárias. Nos estados do tipo coma, são freqüentes as tentativas por parte do médico de provocar estímulos dolorosos e olfativos intensos (com amoníaco, por exemplo). Isso seguidamente leva ao estabelecimento de uma relação médico-paciente tipo “paciente-farsante” e “médico-que-não-está-aí-para-brincadeira”, em que o objetivo do atendimento é afastar rapidamente uma causa orgânica e ver-se livre da situação. Neste contexto, as manobras típicas descritas acima assumem um caráter claramente punitivo e de desrespeito para com o paciente.

Princípios de atendimento

O paciente que apresenta “crises histéricas” é, em geral, do sexo feminino, com uma estrutura de personalidade frágil e via de regra está vivendo uma situação de crise, em que um fator desencadeante é facilmente definido nas horas precedentes (dificuldades interpessoais, separações, brigas, etc.).

O médico deve ter uma atitude tranqüila, alternando momentos ativos (reassegurando que o paciente pode falar, eventualmente sugerindo dados a partir de informações obtidas com os familiares), com momentos de observação minuciosa das reações do paciente.

A utilização de benzodiazepínicos pode ser útil em pacientes muito ansiosos. No entanto, a sedação deve ser evitada num primeiro momento, quando a abordagem verbal deve ser tentada.

Um objetivo com estes pacientes na situação de emergência é que eles possam falar sobre o estressor numa linguagem verbal e não apenas corporal, para que se possa fazer um encaminhamento para um tratamento ambulatorial.

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