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DISTÚRBIOS DE ANSIEDADE E DISTÚRBIOS DISSOCIATIVOS

Fundamentos do Diagnóstico

Considerações Gerais

Stress, medo e ansiedade tendem a ser interativos. Os principais componentes da ansiedade são psicológicos (tensão, medos, dificuldade de concentração, apreensão) e somáticos (taquicardia, hiperventilação, palpitações, tremor, suores). Outros sistemas orgânicos (p. ex.: o gastrintestinal) podem estar envolvidos nas queixas de vários sistemas. Fadiga e distúrbios do sono são comuns. Os sintomas simpaticomiméticos da ansiedade tão tanto uma resposta ao estado do sistema nervoso central quanto um reforço de maior ansiedade. A ansiedade pode tornar-se autógena, pois os sintomas reforçam a reação, espiralando-a. Em geral, é isso que acontece quando a ansiedade é um epifenômeno de outros distúrbios médicos ou psiquiátricos.

A ansiedade pode ser indefinida, resultando em ataques ansiosos agudos e ocasionalmente tornando-se crônica. Quando um ou vários mecanismos de defesa (ver acima) estão funcionando, as conseqüências são os conhecidos problemas de fobias, reações de conversão, estados dissociativos, obsessões e compulsões. A falta de estrutura costuma ser um fator contribuinte, como se nota naquelas pessoas que têm “a neurose do domingo”. Elas se saem bem durante a semana, com um programa de trabalho planejado, mas não toleram o fim-de-semana desestruturado. Como as atividades planejadas tendem a refrear a ansiedade, muitas pessoas têm dificuldades crescentes quando as perdem, como ocorre na aposentadoria.

Alguns acreditam que as várias manifestações da ansiedade não são um resultado de conflitos inconscientes, mas sim “hábitos” — padrões persistentes de comportamento inadaptativo, adquirido por aprendizagem. Os “hábitos”, por serem inadaptativos, são modos insatisfatórios de lidar com os problemas da vida — daí resulta a ansiedade. Busca-se ajuda somente quando a ansiedade se torna demasiado dolorosa. Fatores exógenos como os estimulantes (p.ex.: cafeína, cocaína) devem ser considerados como um fator contribuinte.

Constatações Clínicas

A. Distúrbio de ansiedade generalizada: É o mais comum dos distúrbios ansiosos clinicamente significativos. As manifestações iniciais surgem aos 20-35 anos de idade, com leve predominância nas mulheres. Os incapacitantes sintomas ansiosos da apreensão, preocupação, irritabilidade, hipervigilância (preparação ante ameaças) e queixas somáticas são de longa duração e persistem durante pelo menos um mês. As manifestações incluem os sistemas cardíaco (p.ex.: taquicardia, aumento da pressão sangüínea), gastrintestinal (p.ex.: aumento da acidez, dor epigástrica) e neurológico (p.ex.: dores de cabeça, quase-síncope). Algumas das origens ou causas que exacerbam a ansiedade podem ser identificadas nas situações da vida.

B. Distúrbio de pânico: É caracterizado por episódios de ansiedade intensas, imprevisíveis, recorrentes e de curta duração, acompanhados de acentuadas manifestações fisiológicas. A agorafobia pode estar presente. Sintomas e sinais perturbadores como dispnéia, taquicardia, palpitações, dores de cabeça, tonturas, parestesias, sensação de asfixia, sufocação, sensação de falta de ar; náusea e inchaços estão associados a sentimentos de tragédia iminente (resposta de alarme). Recorrentes ataques de pânico durante o sono (não pesadelos) ocorrem em cerca de 30% dos distúrbios de pânico. A ansiedade por antecipação desenvolve-se em todos esses pacientes e restringe ainda mais sua vida cotidiana. O distúrbio de pânico tende a ser familiar, com início antes dos 25 anos de idade; afeta 3-5% da população; e a proporção homens/mulheres é de 2:1. O período pré-menstrual apresenta maior vulnerabilidade; as pacientes freqüentemente passam por avaliações médicas de emergência (p. ex.: buscando “ataques cardíacos” ou “hipoglicemia”) antes que seja feito o diagnóstico correto. Sintomas gastrintestinais são muito comuns, ocorrendo em cerca de 1/3 dos casos. Infartos do miocárdio, feocromocitoma, hipertireoidismo e várias reações a drogas recreativas podem imitar um distúrbio de pânico. O prolapso da válvula mitral pode estar presente, mas em geral não é fator significativo. Pacientes com distúrbio de pânico recorrente muitas vezes se tornam desmoralizados, hipocondríacos, agorafóbicos e deprimidos. Esses indivíduos correm um maior risco de grande depressão e tentativas de suicídio associadas a esse distúrbio. O abuso do álcool (cerca de 20%) resulta de autotratamento e muitas vezes está combinado com dependência de sedativos. Alguns pacientes têm ataques atípicos de pânico associados a sintomas do tipo convulsivo, que geralmente incluem fenômenos psicossensoriais (é comum vir à tona um histórico de abuso de estimulantes). Cerca de 25% dos pacientes com distúrbio de pânico têm também transtornos obsessivo-compulsivos.

C. Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC): Na reação obsessivo-compulsiva, a idéia ou impulso irracional se introduz persistentemente na percepção consciente. As obsessões (pensamentos recorrentes, como o medo de ser exposto a germes) e compulsões (ações repetitivas como lavar as mãos muitas vezes antes de descascar uma batata) são reconhecidas pelo indivíduo como absurdas e ele resiste a elas, mas a ansiedade só é aliviada pelo desempenho ritualístico da ação ou pela contemplação deliberada da idéia ou emoção invasora. A preocupação básica subjacente do paciente é não perder o controle. Muitos pacientes não mencionam os sintomas e precisam ser interrogados sobre os mesmos. Esses pacientes costumam ser previsíveis, metódicos, conscienciosos e inteligentes — traços que são vistos em muitos comportamentos compulsivos, tais como o transtorno da compulsão alimentar periódica, purgativos e o correr compulsivo. Há uma sobreposição do distúrbio obsessivo-compulsivo e outros comportamentos (“espectro TOC”), incluindo tiques, tricotilomania (arrancar cabelos), onicofagia (roer unhas), hipocondria, síndrome de Tourette e distúrbios alimentares (ver Capítulo 29). A incidência de 2-3% do TOC na população em geral é muito mais alta do que tinha sido anteriormente reconhecido. Além disso, há uma alta comorbidade de TOC e depressão profunda; 2/3 dos pacientes com TOC desenvolverão uma grande depressão durante a vida. A proporção homens/mulheres é semelhante, com as mais altas taxas ocorrendo entre as pessoas jovens, divorciadas, separadas e desempregadas (todas elas altas categorias de stress). São comuns anormalidades neurológicas da coordenação motora fina e movimentos involuntários. Sob stress extremo, esses pacientes às vezes exibem comportamentos paranóides e delusões, em geral associados com a depressão, e podem imitar a esquizofrenia.

D. Distúrbio fóbico: A ideação fóbica pode ser considerada um mecanismo de “deslocamento” no qual o paciente transfere os sentimentos de ansiedade de seu objeto verdadeiro para outro que possa ser evitado. Entretanto, como as fobias são mecanismos de defesa ineficazes, há uma tendência para aumento em seu escopo, intensidade e número. As fobias sociais são globais ou específicas; nas primeiras, todas as situações sociais são mal toleradas, enquanto o segundo grupo inclui ansiedade de desempenho ou fobias bem delineadas. A agorafobia (medo de lugares abertos e áreas públicas) está freqüentemente associada a sérios ataques de pânico. Os pacientes geralmente desenvolvem a agorafobia no começo da vida adulta, tornando difícil um modo de vida normal.

E. Distúrbio dissociativo: Fuga (a súbita e inesperada saída de casa, com incapacidade de recordar o próprio passado), amnésia, sonambulismo, múltipla personalidade e despersonalização são estados dissociativos. A reação é precipitada por uma crise emocional. O sintoma produz redução da ansiedade e uma solução temporária da crise. Os mecanismos incluem repressão e isolamento, bem como uma concentração particularmente limitada como se vê nos estados hipnóticos. Os sintomas dissociativos são semelhantes, de muitas maneiras, aos sintomas vistos em pacientes com disfunção do lobo temporal.

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