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Hospitalização

O atendimento hospitalar é indicado: quando o paciente está demasiado doente para cuidar de si mesmo ou quando representa séria ameaça para si ou para os outros; quando houver necessidade de observação e procedimentos para diagnóstico; ou quando se exigem tipos específicos de tratamento, como complexos testes com medicamentos ou um ambiente hospitalar (milieu therapy). Os sintomas que pedem hospitalização incluem autonegligência, comportamento violento ou bizarro, risco de suicídio, ideação paranóide ou delusão, acentuada deterioração intelectual e mau discernimento. Nos anos recentes, a tendência tem sido admitir pacientes nos hospitais gerais da comunidade, tratar os pacientes de modo agressivo e dar-lhes alta imediata para o nível seguinte de tratamento — hospitalização diurna, semi-internação, terapia ambulatorial etc. Sessenta por cento de todas as admissões psiquiátricas são readmissões. A decisão de propor hospitalização involuntária só deve ser tomada depois de pesar os benefícios potenciais para paciente e comunidade, contra a perda de autonomia do indivíduo.

DISTÚRBIOS PSIQUIÁTRICOS COMUNS

» STRESS E DISTÚRBIOS DE AJUSTAMENTO (Distúrbios Situacionais)

Fundamentos do Diagnóstico

Considerações Gerais

O stress existe quando a capacidade adaptativa do indivíduo é destruída por acontecimentos. O acontecimento pode ser insignificante, quando visto de modo objetivo, e mesmo mudanças favoráveis (p.ex.: promoção e transferência) que exigem comportamento adaptativo podem produzir stress. Para cada indivíduo, o stress é definido subjetivamente e a resposta ao stress é uma função da personalidade de cada pessoa e de sua qualificação fisiológica.

Classificação e Constatações Clínicas

Diferem as opiniões quanto aos fatos que são mais capazes de produzir reações de stress. As causas do stress são diferentes nas diferentes idades — por exemplo, no início da idade madura, as origens do stress são encontradas no casamento ou no relacionamento pais/filhos, na relação de emprego e na luta para alcançar estabilidade financeira; na meia-idade, o foco se transfere para as cambiantes relações conjugais, problemas com pais idosos e problemas ligados aos filhos crescidos que estão enfrentando situações estressantes; na velhice, as principais preocupações costumam ser a aposentadoria, perda da capacidade física, grandes perdas pessoais e pensamentos sobre a morte.

Um indivíduo pode reagir ao stress tornando-se ansioso ou deprimido, desenvolvendo um sintoma físico, fugindo, bebendo, começando um caso amoroso ou de infinitas outras maneiras. As respostas subjetivas comuns são o medo (de que se repita o acontecimento causador do stress), a raiva (na frustração), a culpa (por impulsos agressivos) e a vergonha (pelo desamparo). O stress agudo e reativado pode se manifestar por inquietude, irritabilidade, fadiga, maior reação de sobressalto e uma sensação de tensão. A incapacidade de se concentrar, distúrbios do sono (insônia, pesadelos) e preocupações somáticas geralmente levam a automedicação, na maioria das vezes com álcool ou outros depressores do sistema nervoso central. O comportamento inadaptado ao stress é chamado distúrbio de ajustamento, especificando-se o maior sintoma (p.ex. “distúrbio de ajustamento com humor depressivo”).

O distúrbio de stress pós-traumático (incluído entre os distúrbios ansiosos no DSM-IV) é uma síndrome caracterizada pela “revivência” de um acontecimento traumático (p.ex.: estupro, queimaduras graves, combate militar), com menor capacidade de resposta e fuga de acontecimentos atuais ligados ao trauma. Os pacientes experimentam hiperestimulação fisiológica, que inclui reações de sobressalto, pensamentos invasivos, ilusões, associações muito generalizadas, problemas de sono, pesadelos, sonhos com o acontecimento causador, impulsividade, dificuldades de concentração e uma hiperatenção. Os sintomas podem ser precipitados ou exacerbados por acontecimentos que recordem o stress original. Os sintomas freqüentemente surgem depois de um longo período de latência (p.ex.: o abuso sofrido por uma criança resultaria, mais tarde, numa incipiente síndrome de stress pós-traumático). Quanto mais cedo surgirem os sintomas, após o trauma inicial, e quanto antes for iniciada a terapia, melhor será o prognóstico. A abordagem terapêutica é a de facilitar a recuperação normal que estava bloqueada por ocasião do trauma. A terapia nessa ocasião deve ser breve, simples (catarse e trabalho sobre a experiência traumática) e expectante (de pronta recuperação e rápido retorno ao trabalho).

O tratamento iniciado mais tarde, quando os sintomas já se cristalizaram, inclui programas para a cessação do álcool e abuso de outras drogas, psicoterapia de grupo e sistemas de apoio social.

Diagnóstico Diferencial

Os distúrbios de ajustamento devem ser distinguidos dos distúrbios ansiosos, distúrbios afetivos e distúrbios de personalidade exacerbados pelo stress, e dos distúrbios somáticos com revestimento psíquico.

Tratamento

A. Comportamental: As técnicas para redução do stress incluem a imediata redução do sintoma (p.ex.: respirar numa bolsa para hiperventilação) ou o pronto reconhecimento e remoção de uma fonte de stress antes que surjam os sintomas amadurecidos. Muitas vezes é útil para o paciente manter um registro diário dos fatores que precipitam e aliviam o stress e de suas respostas. As técnicas de relaxamento e exercício também são úteis para reduzir a reação aos acontecimentos estressantes.

B. Social: As reações de stress às crises da vida são —mais do que qualquer outra categoria — uma função de revolta psicossocial, e é freqüente os pacientes apresentarem sintomas somáticos. Embora não seja fácil para o paciente fazer as mudanças necessárias (ou elas teriam sido feitas há muito tempo), é importante que o terapeuta estabeleça a estrutura do problema, pois o sistema de negação do paciente pode obscurecer as questões. Esclarecer o problema permite que o paciente comece a vê-lo dentro do contexto apropriado e facilita as decisões, às vezes difíceis, que ele finalmente terá de tomar (p.ex.: mudar de emprego ou reinstalar um filho adulto dependente).

C. Psicológico: A psicoterapia profunda prolongada raramente é necessária em casos de resposta de stress isolada ou distúrbio de ajustamento. A psicoterapia de apoio (ver acima), com ênfase no aqui e agora e no fortalecimento das defesas existentes, é uma abordagem útil, para que o tempo e a própria resiliência do paciente restaurem o nível de funcionamento anterior. As síndromes de stress pós-traumático respondem à catarse imediata e à psicoterapia dinâmica, orientada para a aceitação do acontecimento, com a expectativa de rápida recuperação e retorno ao nível de funcionamento anterior. Os problemas conjugais são uma importante área de interesse, e é importante que o médico disponha de uma fonte de referendo fidedigna quando for indicado o aconselhamento conjugal. No distúrbio de stress pós-traumático, são de utilidade a psicoterapia de grupo e o aconselhamento individual.

D. Médico: O uso judicioso de sedativos (p.ex. lorazepam, 1-2 mg/dia, por via oral) durante tempo limitado e como parte de um plano global de tratamento pode aliviar os sintomas agudos de ansiedade. Os problemas surgem quando a situação se torna crônica devido a um tratamento inadequado ou quando a abordagem terapêutica favorece o desenvolvimento da cronicidade (ver Drogas sedativo-hipnóticas, abaixo).

Prognóstico

O retorno a um funcionamento satisfatório, depois de curto período, faz parte do quadro clínico dessa síndrome. A resolução pode ser adiada se as respostas de outras pessoas às dificuldades do paciente forem impensadamente nocivas ou se benefícios secundários excederem as vantagens da recuperação. Quanto mais longa a cronicidade, pior será o prognóstico.

GrissoT,Appelbaum PS: Comparison of standards for assessing patients’ capacities lo make treatment decision. Am J Psychiatry 1995; 52:1033. [NLM Cit ID: 953137381 (Choice of standards for determining competence will affect the identity and proportion of patients classified as impaired.)

Katon W et al: Collaborative management to achievc treatment guidelines. Impact on depression in primary care. JAMA 1995; 273:1026. [NLM Cit ID 95205543] (Collaborative management by the primary care physician and a consulting psychiatrist, intensive patient education, and surveillance of continued refills of antidepressant medication improved adherence to antidepressant regimens in patients with major and with minor depression.)