DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA INSÔNIA

Fatores de risco

• Sexo feminino
• Idade
• Ansiedade e depressão
• Baixo nível cultural
• Doenças crônicas
• Estresse recente
• Uso de álcool

Efeitos

• Sonolência diurna
• Fadiga
• Redução da concentração e memória
• Mialgia
• Depressão
• Acidentes de trabalho
• Prejuízo do desempenho
• Redução da libido

Sintomas

• Insônia crônica reduz o rendimento, ocasionando faltas.
• Custo nos EUA = US$ 15 bilhões/ano (1996*).
• Insônia aumenta a depressão e ansiedade.
• Associação com enxaqueca, diarréia, úlcera, colite, HAS.
• Múltiplos tratamentos e insucessos terapêuticos. (40%=hipnóticos,álcool, antidepressivos e outros).
• Aumenta a ocorrência de acidentes.

* Silva et al. Special report from World Federation of Sleep Research Societies: An Overview of Insomnias - Recognition, Epidemiology, and Rational Management Sleep 1996, 19(5):412-416.

• Passivos, menos focados no trabalho, mais egocêntricos

Insones têm:

• Dificuldade de iniciar o trabalho pela manhã e maior cansaço durante o dia
• Alterações de memória (53% x 29%; Gallup, 91)
• Problemas de interação social e familiar (24% x 9%, Gallup, 91)
• Falta de concentração (25%x7%; Gallup,91)
  

• Maior fator preditivo entre 37 variáveis independentes (Leigh, 1991).
• 2,8 vezes mais absenteísmo
• Redução da produtividade
• Mais cochilos nas folgas (14,2% x 3,5%)
• Mais tensão interpessoal (51,3% x 29,3%)
• US$ 41,1 bilhões em 1998 = custo por perda de produtividade (Stoller,1994)

Acidentes

• 7 vezes mais acidentes no trabalho
• 2,5 vezes mais acidentes no trânsito
• No RS- 20,1% dos acidentes nas estradas atribuídos à sonolência e fadiga
• NCSDR, 1993 - custo estimado de acidentes relacionados : US$ 46-52 bilhões em 1988
  

Classificação ICSD *

1. Dissonias
2. Parassonias
3. Distúrbios do sono de causa médica ou psiquiátrica
4. Distúrbios propostos
   
   * American Sleep Disorders Association. ICSD - International Classification of Sleep Disorders, Revised: Diagnostic an Coding Manual. Minnesota: American Sleep Disorders Association, 1997.

Classificação Geral

• Duração: aguda, transitória, crônica, intermitente.
• Origem: psicofisiológica, fisiológica, ambiental.
• Associado ou não a outras doenças.
• Período: inicial, intermediário ou final.
  

Classificação quanto à duração

• Ocasional: duração até 1 semana
• Transitória: duração de 1-3 semanas
• Crônica: > 3 semanas

Anamnese

• Com o paciente e acompanhante.
• Início e evolução do sintoma.
• Estilo de vida, rotina diária, humor.
• Ingestão de álcool, cafeína, drogas.
• Tratamentos anteriores e atual.

Diários de Sono

• Realizados por 1 ou 2 semanas.
• Hora de deitar e levantar.
• Latência do sono e vigília noturna.
• Estado de ânimo ao deitar e levantar.

Questionário de Sono

• Avalia estimativas que o próprio paciente faz sobre os parâmetros do sono.
• Quantifica a latência e duração do sono, hora de deitar e levantar, sestas, despertares etc.
• As perguntas devem ter alguma equivalência com o Diário do Sono.

Questionário

1. Como você classifica seu sono?

( ) bom ( ) regular ( ) ruim

2. A que horas você geralmente se deita para dormir?

3. A que horas você geralmente se levanta?

4. Responda SIM ou NÃO

a) À noite, você tem alguma dificuldade para começara a dormir?

b) Você acorda com freqüência e não é capaz de voltar a dormir?

c) Você sente ter dormido pouco à noite ou acorda cansado?

d) Você tem períodos ou crises de sonolência durante o dia?

e) Você tem pesadelos?

f) Você tem alguma alteração de comportamento durante o sono? Caso você tenha respondido SIM, descreva a alteração: ____________________________

g) Você ronca?

h) Você apresenta outros problemas respiratórios durante a noite? Caso você tenha respondido SIM, descreva os problemas: ____________________________

i) Você considera ter sono leve?

j) Você toma algum medicamento para facilitar o sono? Caso você tenha respondido SIM, qual o medicamento? ________________________________________

k) Você está em boa saúde?

l) Você está em acompanhamento psicológico ou psiquiátrico?

Para cada bebida descrita abaixo, escreva a quantidade média que você consome por dia:

- Café - ( ) xícara (s)

- Café sem cafeína - ( ) xícaras (s)

- Chá - ( ) xícara (s)

- Refrigerante - ( ) garrafa (s) ou latas (s)

Em média, quanta bebida alcoólica você consome?

Nos finas de semana: ___________________

Nos dias úteis: _________________________

Avaliação Fisiológica

• Polissonografia analógica ou digital
• Teste de Múltiplas Latências
• Actígrafo
• Registro ambulatorial

Indicações de PSG *

• Dúvida DX** (distimia, depressão, pânico).
• Presença de outro distúrbio do sono associado.
• Idade avançada (com outros distúrbios do sono).
• Presença de sonolência diurna.
• Ausência de resposta ao tratamento
• Percepção inadequada do estado de sono
• Suspeita de ganho secundário do paciente.
  

  * Polissonografia / ** Diagnóstico

Polissonografia

• Aumenta: latências, estágio 1, despertares, WASO*.
• Diminui: eficiência do sono, sono delta, sono REM.
• Efeito paradoxal de primeira noite no laboratório de sono.
  

  American Sleep Disorders Association. ICSD - International Classification of Sleep Disorders, Revised: Diagnostic and Coding Manual. Minnesota: American Sleep Disorders Association, 1997.

  * Waking After Sleep Onset

Diagnóstico

1. Hipnóticos benzodiazepínicos: Midazolam, Flunitrazepam, Flurazepam.
2. Hipnóticos não-benzodiazepínicos: pirazolopirimidina [Zaleplon], imidazopirimidina [Zolpidem], ciclopirrolona [Zopiclona]
3. Outras substâncias sedativas: antidepressivos, neurolépticos, anti-histamínicos, derivados de álcool, florais, melatonina, triptofano.
   

• BZDs - 1960
• Ciclopirrolonas (Zopiclona) -1987
• Imidazopiridinas (Zolpidem) - 1988 e (Zaleplon) - 1988
  

• 1ª escolha em insônia situacional, aguda, estresse.
• Início ou seguimento do tratamento da IP*.
• Dependência, tolerância, abstinência, efeitos residuais.
• Substituem antidepressivos?
• Uso por 4-6 semanas no máximo.
• Aumentam as medidas de continuidade do sono.
• Diminuem ruminação, condicionamento negativo.
• Sem efeitos cardiotóxicos e anticolinérgicos.

  Kupfer DJ, Reynolds CF. Management of Insomnia. New Engl J Med 1997, 336:341-346

  * Insônia Primária

USO RACIONAL DE BZDs

• Sintoma alvo: insônia e/ou ansiedade
• BZDs: 1/2 vida de eliminação curta, média e longa

  Curta: hipnótico > ansiolítico - (sedação +)

Média: hipnótico=ansiolítico - (sedação ++)

Longa: ansiolítico > hipnótico - sedação (sedação ++++)

• Tolerância/ Dependência/ Abstinência/ Insônia rebote
  Kupfer DJ, Reynolds CF. Management of Insomnia. New Engl J Med 1997, 336:341-346

Condições em que os BZDs têm se mostrado eficazes em ensaios clínicos

1. Restrição de sono.
2. Medidas de higiene do sono
3. Controle de estresse e relaxamento
4. Controle de estímulo
5. Psicoterapia cognitivo-comportamental
6. Combinações terapêuticas

Tratamento