MODELO
DE ANAMNESE E EXAME PSÍQUICO PARA AVALIAÇÃO
E PLANEJAMENTO EM PSICOTERAPIA BREVE.
Este
trabalho foi elaborado por Regina Lúcia
Pontes, para o Setor de Psicoterapia do Serviço
de Psiquiatria do Hospital Geral da Santa Casa
da Misericórdia do RJ, com o intuito de
uniformizar a apresentação de casos
em reuniões clínicas.
Objetivo
Este
trabalho surgiu da percepção da
dificuldade que alguns profissionais da área
da saúde mental, notadamente os psicólogos,
têm em colher e organizar dados que auxiliem
a reconstituição da história
do paciente por meio da elaboração
da chamada técnica de anamnese.
Com
este trabalho tentamos auxiliar aqueles que pouco
ou nenhum contato tiveram na realização
dessa técnica, explicando seus vários
itens e, na medida do possível, contribuindo
com esclarecimentos que subsidiem a inclusão
ou não de determinados fatos ou naquele
item constante do roteiro.
Como
também foi observada a necessidade de mais
esclarecimentos práticos que permitissem
ao profissional em treinamento maior facilidade
e autonomia na elaboração escrita
de seu trabalho, tentamos acrescentar, ao final
de cada item, exemplos de redação.
As
bases deste trabalho estão firmadas nos
apontamentos das aulas ministradas pelo Dr. Anchyses
Lopes para o curso de Psicopatologia I, bem como
na apostila preparada pela Dra. Vera Lemgruber
e em suas aulas para o curso de Psicopatologia
II, ambos da PUC-RJ, e também no trabalho
do Prof. Leme Lopes – “Técnica
do Diagnóstico”.
O
modelo de anamnese aqui usado é o biomédico
clássico e esperamos que, efetivamente,
torne mais fácil a organização
e a realização desta técnica
por aqueles que desejam obter, de seus pacientes,
dados que possibilitem um ponto de partida mais
claro para a reconstrução de suas
histórias e complemento à compreensão
psicodinâmica.
Anamnese
O
termo vem do grego ana (remontar) e mnesis
(memória). Para nós, a anamnese
é a evocação voluntária
do passado feita pelo paciente, sob a orientação
do médico ou do terapeuta.
O
objetivo dessa técnica é o de organizar
e sistematizar os dados do paciente, de forma
tal que seja permitida a orientação
de determinada ação terapêutica
com a respectiva avaliação de sua
eficácia; o fornecimento de subsídios
para previsão do prognóstico; o
auxílio no melhor atendimento ao paciente,
pelo confronto de registros em situações
futuras.
Não
podemos deixar de lado o fato de que essa técnica
advém de uma relação interpessoal,
na qual ao terapeuta cabe, na medida do possível,
não cortar o fluxo da comunicação
com seu paciente, assim como, paralelamente, não
deixar de ter sob sua mira aquilo que deseja saber.
Para
tanto, faz-se necessário que um esquema
completo do que perguntar esteja sempre presente
em sua mente. Assim, diante de um paciente que
se apresente prolixo ou lacônico, estes
não serão fatores de empecilho para
que se possa delinear sua história.
Ao
entrevistador inexperiente cabe lembrar o cuidado
em não transformar coleta de dados em “interrogação
policial”. Um equilíbrio entre neutralidade,
respeito e solidariedade ao paciente deve ser
mantido. O paciente deve perceber o interesse
do entrevistador e não o seu envolvimento
emocional com a sua situação.
Muitas vezes, não se consegue ter todo
o material em uma única entrevista, principalmente
em instituições em que o número
de pacientes e a exigüidade do tempo de atendimento
tornam-se fatores preponderantes.
É
aconselhável que a entrevista seja conduzida
de uma maneira informal, descontraída,
com termos acessíveis à compreensão
do paciente, porém bem estruturada.
Em uma anamnese, acaba-se por fazer dois cortes
na vida do paciente: um longitudinal ou biográfico
e outro transversal ou do momento.
No
corte longitudinal, podemos localizar os registros
das histórias pessoal, familiar e patológica
pregressas.
No corte transversal, enquadraríamos a
queixa principal do sujeito, a história
da sua doença atual e o exame psíquico
que dele é feito.
O
roteiro para sua execução pode sofrer
algumas poucas variações, em função
daquilo a que se propõe, porém a
estrutura básica que aqui será colocada
é aquela da anamnese médica clássica.
Nele constam: a identificação do
paciente; o motivo da consulta ou queixa que o
traz ao médico ou terapeuta; a história
da doença atual; a história pessoal;
a história familiar (estas duas poderão
vir sob o mesmo título – “História
Pessoal e Familiar”); a história
patológica pregressa; um exame psíquico;
uma súmula psicopatológica; uma
hipótese de diagnóstico nosológico.
Além
disso, é de nosso interesse que, após
a anamnese propriamente dita, conste uma proposição
de uma hipótese psicodinâmica, um
planejamento para que se conduza o caso e uma
breve descrição da atuação
terapêutica junto ao paciente em questão.
Alguns
cuidados terão que ser tomados ao se fazer
uma anamnese:
-
As informações fornecidas pelo paciente
devem constar como de sua responsabilidade. Daí,
na redação, serem usados verbos
como relatar, declarar, informar, tendo
o paciente como sujeito deles.
Ex: Paciente informa ter medo de sair à
rua sozinho... Outras expressões como:
“conforme relato do paciente...”,
“de acordo com declarações
do paciente...” são usadas, sempre
com o intuito de aclarar que o que estiver sendo
registrado é baseado no que é informado
pelo entrevistado.
- Sempre que forem usadas expressões do
entrevistado, estas virão entre aspas.
- Depois de identificado o paciente, no item I
da anamnese, aparecerão apenas as suas
primeiras iniciais ao longo do registro.
Na
medida do possível, ao longo deste trabalho,
tentaremos apontar outros cuidados.
Cabe
lembrar que não é objetivo deste
trabalho um curso de psicopatologia, mas sim,
a tentativa de uniformizar as informações
colhidas nas entrevistas iniciais com os pacientes,
para que delas se tire maior proveito no auxílio
terapêutico a tais pacientes.
A
próxima etapa será o desenvolvimento
da anamnese propriamente dita.
I.
IDENTIFICAÇÃO
Os
dados são colocados na mesma linha, em
seqüência (tipo procuração).Dela
constam os seguintes itens:
- Somente as iniciais do nome completo do paciente,
uma vez que, por extenso, constará o mesmo
do seu prontuário ou ficha de triagem (ex:
R.L.L.P.);
- Idade em anos redondos (ex. “35 anos”);
- Sexo;
- Cor: branca, negra, parda, amarela;
- Nacionalidade;
- Grau de instrução: analfabeto,
alfabetizado, primeiro, segundo ou terceiro grau
completo ou incompleto;
- Profissão;
- Estado civil – não necessariamente
a situação legal, mas se o paciente
se considera ou não casado, por exemplo,
numa situação de coabitação;
- Religião;
- Número do prontuário.
II.
QUEIXA PRINCIPAL (QP)
Neste
item, explicita-se o motivo pelo qual o paciente
recorre ao Serviço em busca de atendimento.
Caso o paciente traga várias queixas, registra-se
aquela que mais o incomoda e, preferencialmente,
em não mais de duas linhas.
Deve-se
colocá-la entre aspas e nas palavras do
paciente.
Ex: “Tô sem saber o que faço
da minha vida. Acho que é culpa do governo”.
III.
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA)
Aqui
se trata apenas da doença psíquica
do paciente. Registram-se o sintomas mais significativos,
a época em que começou o distúrbio;
como vem se apresentando, sob que condições
melhora ou piora.
Indaga-se
se houve instalação súbita
ou progressiva, se algum fato desencadeou a doença
ou episódios semelhantes que pudessem ser
correlacionados aos sintomas atuais.
Alguma
coisa fazia prever o surgimento da doença?
Houve
alguma alteração nos interesses,
hábitos, comportamento ou personalidade?
Quais
as providências tomadas?
Averigua-se
se já esteve em tratamento, como foi realizado
e quais os resultados obtidos, se houve internações
e suas causas, bem como o que sente atualmente.
Pede-se ao paciente que explique, o mais claro
e detalhado possível, o que sente.
É
importante lembrar que ao se fazer o relato escrito
deve haver uma cronologia dos eventos mórbidos
(do mais antigo para o mais recente).
Aqui
também são anotados, se houver,
os medicamentos tomados pelo paciente (suas doses,
duração e uso). Caso não
tome remédios, registra-se: “Não
faz uso de medicamentos”.
Neste
item busca-se, com relação à
doença psíquica, “como”
ela se manifesta, com que freqüência
e intensidade e quais os tratamentos tentados.
IV.
HISTÓRIA PESSOAL (HP)
Coloca-se,
de forma sucinta, separando-se cada tópico
em parágrafos, dados sobre a infância,
educação, escolaridade, relacionamento
com os pais, relacionamento social, aprendizado
sobre sexo..., enfim, tudo o que se refere à
vida pessoal do paciente. Não se titulam
esses tópicos, apenas relata-se a que se
refere cada um deles.
Apreciam-se
as condições:
-
De nascimento e desenvolvimento: gestação
(quadros infecciosos, traumatismos emocionais
ou físicos, prematuridade ou nascimento
a termo), parto (normal, uso de fórceps,
cesariana), condições ao nascer.
Se o paciente foi uma criança precoce ou
lenta, dentição, deambulação
(ato de andar ou caminhar), como foi o desenvolvimento
da linguagem e a excreta (urina e fezes).
Ex: “Paciente declara ter nascido de gestação
a termo, parto normal...”.
-
Sintomas neuróticos da infância:
medos, terror noturno, sonambulismo, sonilóquio
(falar dormindo), tartamudez (gagueira), enurese
noturna, condutas impulsivas (agressão
ou fuga), chupar o dedo ou chupeta (até
que idade), ser uma criança modelo, crises
de nervosismo, tiques, roer unhas.
Ex: “A.F. informa ter tido muitos pesadelos
e insônia, além de ser uma criança
isolada até os 9 anos...”.
- Escolaridade:
anotar começo e evolução,
rendimento escolar, especiais aptidões
e dificuldades de aprendizagem, relações
com professores e colegas, jogos mais comuns ou
preferidos, divertimentos, formação
de grupos, amizades, popularidade, interesse por
esportes, escolha da profissão.
Ex: “Afirma ter ido à escola a partir
dos 10 anos, já que não havia escolas
próximas à sua casa...” ou
“Afirma ter freqüentado regularmente
a escola, sempre com idade e aprendizado compatíveis...”.
- Lembrança
significativa: perguntar ao paciente qual
sua lembrança antiga mais significativa
que consegue recordar. O objetivo é observar
a capacidade de estabelecer vínculos, além
do auxílio à compreensão
da ligação passado-presente.
Ex: “Foi quando minha mãe estava
limpando uma janela, bateu com a cabeça
e caiu no chão. Era tanto sangue que pensei
que ela estava morta. Nessa época, eu tinha
3 anos”.
- Puberdade:
época de aparição dos primeiros
sinais; nas mulheres, a história menstrual
(menarca: regularidade, duração
e quantidade dos catamênios; cólicas
e cefaléias; alterações psíquicas,
como nervosismo, emotividade, irritabilidade,
depressão; menopausa, última menstruação).
Ex: “Paciente relata que os primeiros sinais
da puberdade ocorreram aos onze anos e que obteve
informações sobre menstruação...”.
-
História sexual: aqui se registram
as primeiras informações que o paciente
obteve e de quem; as primeiras experiências
masturbatórias; início da atividade
sexual; jogos sexuais; atitude ante o sexo oposto;
intimidades, namoros; experiências sexuais
extraconjugais; homossexualismo; separações
e recasamentos; desvios sexuais.
Ex: “Teve sua primeira experiência
sexual aos 18 anos com seu namorado, mantendo,
desde então, relacionamentos heterossexuais
satisfatórios com outros namorados...”.
- Trabalho:
registrar quando o paciente começou a trabalhar,
diferentes empregos e funções desempenhadas
(sempre em ordem cronológica), regularidade
nos empregos e motivos que levaram o paciente
a sair de algum deles, satisfação
no trabalho, ambições e circunstâncias
econômicas atuais, aposentadoria.
Ex: “Conta que aos 20 anos obteve seu primeiro
trabalho como contador numa empresa transportadora...”.
- Hábitos: uso do álcool,
fumo ou quaisquer outras drogas. Caso não
faça uso, assinalar: “Não
faz uso de álcool, fumo ou quaisquer outras
drogas”.
V.
HISTÓRIA FAMILIAR (HF)
O
item deve abrigar as relações familiares
(começa-se pela filiação
do paciente).
- Pais:
idade; saúde; se mortos; causa e data do
falecimento; ocupação; personalidade;
recasamentos, se houver, de cada um deles. Verificar
se há caso de doença mental em um
deles ou ambos.
Ex: “A.F. é o quinto filho de uma
prole de dez. Seu pai, J.C., falecido, em 1983,
aos 70 anos, de infarto...”.
- Irmãos:
idade; condições maritais; ocupação;
personalidade. Indagar se há caso de doença
mental. Apenas referir-se por iniciais.
Ex: “Seus irmãos são: A.M.,
34 anos, solteiro, desempregado, descrito como
violento, não se dá com ele”.
- Cônjuge:
idade, ocupação e personalidade;
compatibilidade; vida sexual; frigidez ou impotência;
medidas anticoncepcionais.
Ex: A.F. coabita maritalmente com G., 39 anos,
do lar, descrita como carinhosa e “boazinha”.
- Filhos:
número; idades; saúde; personalidade.
Também referir-se apenas pelas iniciais.
Ex: “Tem dois filhos: J., de 8 anos, cursando
a 2ª série do 1º grau, apontado
como “carinhoso, mas cobra demais de mim
e da minha mulher”.
- Lar:
neste quesito, descreve-se, em poucas palavras,
a atmosfera familiar, os acontecimentos mais importantes
durante os primeiros anos e aqueles que, no momento,
estão mobilizando toda a família;
as relações dos parentes entre si
e destes com o paciente.
Ex: “Quanto ao seu lar, diz não se
adaptar muito bem à filha mais velha, que
é muito desobediente...” ou “Não
gosta do ambiente familiar, pois nele há
muitas pessoas doentes...”.
Nunca
é demais lembrar que se evite o estilo
romanceado e opiniões pessoais por parte
de quem faz a anamnese. Frases curtas e objetivas,
contendo dados essenciais, facilitarão
a apreensão do caso. A utilização
das palavras do paciente será produtiva
na medida em que se queira explicitar, de maneira
objetiva e clara, alguma situação
ou característica relevante.
VI.
HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA (HPP)
Nesta
etapa, investigam-se os antecedentes mórbidos
do paciente. Devem constar somente as doenças
físicas.
Viroses
comuns da infância, desmaios, convulsões
e sua freqüência, doenças, operações,
acidentes, traumatismos (sintomas, datas, duração),
internações e tratamentos.
VII.
EXAME PSÍQUICO (EP)
Até
aqui, tivemos um relato feito pelo paciente e,
em alguns casos, outros dados colhidos por familiares
ou pessoa que o acompanha à entrevista.
Nosso trabalho foi o de registrar e organizar
tais informações.
Neste
ponto da anamnese, cessa esse relato do paciente
e passa-se a ter o registro da observação
do entrevistador ou terapeuta, no momento
da(s) entrevista(s).
No
exame psíquico, as anotações
deverão ser feitas de forma que alguém
de fora da área “Psi” possa
compreendê-las.
A
sua organização deve obedecer a
determinados quesitos que, obrigatoriamente, serão
respondidos pelo entrevistador.
Nunca
é demais lembrar que tudo o que não
é observado no momento da entrevista ficará
na HDA ou HPP. Exemplo: se o paciente diz
ter insônia, isso constará da
HDA.
Os
tópicos seguintes apontam para os diferentes
aspectos da vida psíquica do indivíduo
e devem ser investigados. A coleta desses dados,
bem como a de todos os outros, poderá ser
feita na ordem em que melhor parecer ao entrevistador.
Porém, no texto final, será mantida
uma ordem preestabelecida, com a finalidade de
facilitar o acesso ao material.
Para
melhor organização, usa-se a forma
de parágrafo para cada um dos assuntos,
sem porém titulá-los.
No
exame psíquico, não se usam
termos técnicos; o que se espera que
seja registrado aqui são aspectos objetivos
que justifiquem os termos técnicos que
serão empregados posteriormente na súmula.
Ex: “Paciente apresenta-se inquieto, demonstrando
desassossego, mas podendo ainda controlar sua
agitação.” Isso corresponde
ao que se chama de “hipercinesia moderada”.
Esse termo não será aqui utilizado.
Ele aparecerá somente na súmula
quando se estiver apontando o termo técnico
indicativo da psicomotricidade do paciente.
Em seguida, apontamos os diversos aspectos que
integram o exame psíquico.
1.
Apresentação
Refere-se
à impressão geral que o paciente
causa no entrevistador. Compreende:
a.
Aparência: tipo constitucional,
condições de higiene pessoal, adequação
do vestuário, cuidados pessoais. Não
confundir com a classe social a que pertence o
indivíduo.
Ex: “Paciente é alto, atlético
e apresenta-se para a entrevista em boas condições
de higiene pessoal, com vestes adequadas, porém
sempre com a camisa bem aberta...”.
b.
Atividade psicomotora e comportamento:
mímica – atitudes e movimentos expressivos
da fisionomia (triste, alegre, ansioso, temeroso,
desconfiado, esquivo, dramático, medroso,
etc.); gesticulação (ausência
ou exagero); motilidade – toda a capacidade
motora (inquieto, imóvel, incapacidade
de manter-se em um determinado local); deambulação
– modo de caminhar (tenso, elástico,
largado, amaneirado, encurvado, etc.).
Ex: “Sua mímica é ansiosa,
torce as mãos ao falar, levando-as à
boca para roer as unhas...” ou “Seu
gestual é discreto...”.
c.
Atitude para com o entrevistador: cooperativo,
submisso, arrogante, desconfiado, apático,
superior, irritado, indiferente, hostil, bem-humorado,
etc.
Ex: “Mostra-se cooperativo, mas irrita-se
ao falar de sua medicação...”.
d.
Atividade verbal: normalmente responsivo
às deixas do entrevistador, não-espontâneo
(tipo pergunta e resposta), fala muito, exaltado
ou pouco e taciturno.
Ex: “É normalmente responsivo às
deixas do entrevistador, mas torna-se hostil quando
algo é anotado em sua ficha...”.
2.
Consciência
Não
se trata de consciência como capacidade
de ajuizar valores morais, mas, sim, num sentido
amplo, uma referência a toda atividade psíquica,
ou seja, é a capacidade do indivíduo
de dar conta do que está ocorrendo dentro
e fora de si mesmo.
Consciência,
aqui, será a indicação do
processo psíquico complexo, que é
capaz de integrar acontecimentos de um determinado
momento numa atividade de coordenação
e síntese. Na prática, a consciência
se revela na sustentação, coerência
e pertinência das respostas dadas ao entrevistador.
A
clareza dessa consciência é traduzida
pela lucidez. Quando o paciente está desperto,
recebendo e devolvendo informações
do meio ambiente, ele está lúcido,
não importando, para esta classificação,
o teor de sua integração com o meio.
Os
distúrbios da consciência geralmente
indicam dano cerebral orgânico. As informações
sensoriais chegam amortecidas ou nem chegam à
consciência.
Os
estados de rebaixamento da consciência podem
ser: rebaixamento ou embotamento, turvação
ou obnubilação (que é um
rebaixamento geral da capacidade de perceber o
ambiente) e estreitamento (perda da percepção
do todo com uma concentração em
um único objetivo paralelo à realidade
(ex. estados de hipnotismo e sonambulismo).
Cabe
ao entrevistador avaliar o grau de alteração
da consciência, observando se o paciente
faz esforço para manter o diálogo
e levar a entrevista a termo, se a confusão
mental interfere na exatidão das respostas,
que se fazem com lentidão, ou se o paciente
chega mesmo a cochilar, adormecer no curso da
entrevista.
O
paciente que exibe estado alterado da consciência,
com freqüência mostra algum prejuízo
também de orientação, embora
o contrário não seja verdadeiro.
Exemplo
de como descrever paciente lúcido nas entrevistas:
“Paciente apresenta-se desperto durante
as entrevistas, sendo capaz de trocar informações
com o meio ambiente...”.
3.
Orientação
Pode-se
definir orientação como um complexo
de funções psíquicas, pelo
qual tomamos consciência da situação
real em que nos encontramos a cada momento de
nossa vida.
A
orientação pode ser inferida da
avaliação do estado de consciência
e encontra-se intimamente ligada às noções
de tempo e de espaço.
Em
geral, o primeiro sentido de orientação
que se perde é o do tempo, depois o do
espaço, que envolve deslocamento e localização
e, num estado mais grave, a desorientação
do próprio eu (identidade e corpo).
A
orientação divide-se em:
a.
Autopsíquica: paciente reconhece
dados de identificação pessoal e
sabe quem é;
b. Alopsíquica: paciente
reconhece os dados fora do eu; no ambiente:
- Temporal: dia, mês, ano em que está;
em que parte do dia se localiza (manhã,
tarde, noite);
- Espacial: a espécie de lugar em que se
encontra, para que serve; a cidade onde está;
como chegou ao consultório;
- Somatopsíquica: alterações
do esquema corporal, como, por exemplo, os membros
fantasmas dos amputados, negação
de uma paralisia, a incapacidade de localizar
o próprio nariz ou olhos...
Ex:
“Sabe fornecer dados de identificação
pessoal, informar onde se encontra, dia, mês
e ano em que está...”.
4.
Atenção
A
atenção é um processo psíquico
que concentra a atividade mental sobre determinado
ponto, traduzindo um esforço mental. É
resultado de uma atividade deliberada e consciente
do indivíduo – foco da consciência
– a fim de inserir profundamente nossa atividade
no real.
Essa
energia concentrada sobre esse foco está
intimamente ligada ao aspecto da afetividade.
Destaca-se aí a vigilância (consciência
sem foco, difusa, com atenção em
tudo ao redor) e a tenacidade (capacidade de se
concentrar num foco). O paciente não pode
ter essas duas funções concomitantemente
exaltadas (o paciente maníaco, por exemplo,
é hipervigil e hipotenaz), porém,
pode tê-las rebaixadas, como no caso do
sujeito autista, esclerosado ou esquizofrênico
catatônico.
Investiga-se
assim:
-
atenção normal: ou euprossexia;
normovigilância;
- hipervigilância: ocorre num exagero,
na facilidade com que a atenção
é atraída pelos acontecimentos externos;
- hipovigilância: é
um enfraquecimento significativo da atenção,
onde é difícil obter a atenção
do paciente;
- hipertenacidade: a atenção
se adere em demasia a algum estímulo ou
tópico; concentração num
estímulo;
- hipotenacidade: a atenção
se afasta com demasiada rapidez do estímulo
ou tópico.
Ex: “Concentra-se intensamente no entrevistador
e no que lhe é dito, abstendo-se completamente
do que se passa à sua volta...”.
5.
Memória
“É
o elo temporal da vida psíquica (passado,
presente, futuro). A memória permite a
integração de cada momento. Há
cinco dimensões principais do seu funcionamento:
percepção (maneira como
o sujeito percebe os fatos e atitudes em seu cotidiano
e os reconhece psiquicamente), fixação
(capacidade de gravar imagens na memória),
conservação (refere-se
tudo que o sujeito guarda para o resto da vida;
a memória aparece como um todo e é
um processo tipicamente afetivo), evocação
(atualização dos dados fixados –
nem tudo pode ser evocado). Cabe ressaltar aqui
que nada é fixado e evocado de maneira
anárquica: há dependência
das associações que estabelecem
entre si (semelhança, contraste, oposição,
contigüidade e causalidade), e reconhecimento
(reconhecimento do anagrama (imagem recordada)
como tal – é o momento em que fica
mais difícil detectar onde e quando determinado
fato aconteceu no tempo e no espaço).
A
função mnésica pode ser avaliada
pela rapidez, precisão e cronologia das
informações que o próprio
paciente dá, assim como a observação
da capacidade de fixação.
O
exame da memória passada (retrógrada)
faz-se com perguntas sobre o passado do paciente,
data de acontecimentos importantes. Contradições
nas informações podem indicar dificuldades.
Com
relação à memória
recente (anterógrada), podem ser feitas
perguntas rápidas e objetivas, como “O
que você fez hoje?” ou dizer um número
de 4 ou 5 algarismos ou uma série de objetos
e pedir para que o paciente repita após
alguns minutos, se houver necessidade.
Para
o exame da memória de retenção
pode-se pedir ao paciente que repita algarismos
na ordem direta e depois inversa.
A
maior parte das alterações da memória
é proveniente de síndromes orgânicas
(amnésia, hiper ou hipomnésia).
Ex: “A.F. é capaz de fornecer dados
com cronologia correta; consegue lembrar de informações
recentes, como a próxima consulta com seu
psiquiatra...”.
6.
Inteligência
O
que se faz nessa avaliação da inteligência
não é o que chamamos “uma
avaliação fina”, realizada
por meio de testes. É mais para se constatar
se o paciente está dentro do chamado padrão
de normalidade. Interessa a autonomia que o paciente
tenha, a sua capacidade laborativa.
Quando
houver suspeita de déficit ou perda intelectiva,
as informações podem ser obtidas
pedindo-se-lhe que explique um trabalho que realize,
alguma situação do tipo: “Se
tiver que lavar uma escada, começará
por onde?”, que defina algumas palavras
(umas mais concretas, como “igreja”,
outras mais abstratas, como “esperança”),
que estabeleça algumas semelhanças,
como, por exemplo, “o que é mais
pesado, um quilo de algodão ou de chumbo?”.
A
consciência, a inteligência e a memória
estão alocadas entre as funções
psíquicas de base.
Ex: “Durante as entrevistas percebe-se que
o paciente tem boa capacidade de compreensão,
estabelecendo relações e respostas
adequadas, apresentando insights...”.
Um
déficit intelectivo (oligofrenia) é
diferente de uma perda intelectiva, onde após
o desenvolvimento psíquico ter atingido
a plenitude ocorre uma baixa, indicando síndromes
organocerebrais crônicas.
Uma
alteração de consciência pode
indicar um quadro organocerebral agudo. Uma alteração
de inteligência e memória pode indicar
uma síndrome organocerebral crônica.
7.
Sensopercepção
É
o atributo psíquico, no qual o indivíduo
reflete subjetivamente a realidade objetiva. Fundamenta-se
na capacidade de perceber e sentir.
Neste
ponto, investigam-se os transtornos do eu sensorialmente
projetados, simultâneos à percepção
verdadeira, ou seja, experiências ilusórias
ou alucinatórias que são acompanhadas
de profundas alterações do pensamento.
Ilusão
é a percepção deformada da
realidade, de um objeto real e presente, uma interpretação
errônea do que existe.
Alucinação
é uma falsa percepção, que
consiste no que se poderia dizer uma “percepção
sem objeto”, aceita por quem faz a experiência
como uma imagem de uma percepção
normal, dadas as suas características de
corporeidade, vivacidade, nitidez sensorial, objetividade
e projeção no espaço externo.
São
significativas as alucinações verdadeiras
(aquelas que tendem a todas as características
da percepção em estado de lucidez),
as pseudo-alucinações (mais representação
do que realmente percepção; os relatos
são vagos), as alucinações
com diálogo em terceira pessoa, fenômenos
de repetição e eco do pensamento,
sonorização, ouvir vozes.
As
alucinações podem ser auditivas,
auditivo-verbais (mais comuns), visuais, olfativas,
gustativas, cenestésicas (corpórea,
sensibilidade visceral), cinestésicas (movimento).
As perguntas que esclareçam essa análise
poderão ser feitas à medida que
a oportunidade apareça. Porém, não
se pode deixar de investigar completamente esse
item.
Algumas
perguntas são sugeridas: “Acontece
de você olhar para uma pessoa e achar que
é outra?”; “Já teve
a impressão de ver pessoas onde apenas
existam sombras ou uma disposição
especial de objetos?; “Você se engana
quanto ao tamanho dos objetos ou pessoas?”;
“Sente zumbidos nos ouvidos?”; “Ouve
vozes?”; “O que dizem?”; “Dirigem-se
diretamente a você ou se referem a você
como ele ou ela?”; “Falam mal de você?”;
“Xingam?”; “De quê?”;
“Tem tido visões?”; “Como
são?”; “Vê pequenos animais
correndo na parede ou fios”; “Sente
pequenos animais correndo pelo corpo?”;
“Tem sentido cheiros estranhos?”.
Ex: Relata sentir um vazio na cabeça, mas
que “é bom, pois não ligo
pros problemas da vida” e “ouvir uma
voz que lhe diz ser um deus...”.
Caso
o paciente não apresente nenhuma situação
digna de nota neste item, pode-se registrar: “Não
apresenta experiências ilusórias
ou alucinatórias”.
8.
Pensamento
Por
meio do pensamento ou do raciocínio, o
ser humano é capaz de manifestar suas possibilidades
de adaptar-se ao meio. É por ele que se
elaboram conceitos, articulam-se juízos,
constrói-se, compara-se, solucionam-se
problemas, elaboram-se conhecimentos adquiridos,
idéias, transforma-se e cria-se.
Este
item da anamnese é destinado à investigação
do curso, forma e conteúdo do pensamento.
Aqui se faz uma análise do discurso do
paciente.
a.
Curso: Trata-se da velocidade com que
o pensamento é expresso e pode ir do acelerado
ao retardado, passando por variações.
· Fuga de idéias: paciente
muda de assunto a todo instante, sem concluí-los
ou dar continuidade, numa aceleração
patológica do fluxo do pensamento; é
a forma extrema do taquipsiquismo (comum na mania).
· Interceptação ou bloqueio:
há uma interrupção brusca
do que vinha falando e o paciente pode retomar
o assunto como se não o tivesse interrompido
(comum no esquizofrenia).
· Prolixidade: é um discurso
detalhista, cheio de rodeios e repetições,
com uma certa circunstancialidade; há introdução
de temas e comentários não-pertinentes
ao que se está falando.
· Descarrilamento: há uma
mudança súbita do que se está
falando.
· Perseveração:
há uma repetição dos mesmos
conteúdos de pensamento (comum nas demências).
b.
Forma: Na verdade, é um conceito
difícil de se explicar. Porém, pode-se
dizer que a forma é a maneira como o conteúdo
do pensamento é expresso. O pensamento
abriga um encadeamento coerente de idéias
ligadas a uma carga afetiva, que é transmitida
pela comunicação. Há um caráter
conceitual.
As
desordens da forma podem ocorrer por: perdas (orgânicas)
ou deficiência (oligofrenia) qualitativas
ou quantitativas de conceitos ou por perda da
intencionalidade (fusão ou condensação,
desagregação ou escape do pensamento,
pensamento imposto ou fabricado), onde pode se
compreender as palavras que são ditas,
mas o conjunto é incompreensível,
cessando-se os nexos lógicos, comum na
esquizofrenia.
É
importante lembrar que a velocidade do pensamento
(curso) pode ser normal, porém a forma
pode estar alterada por conter idéias frouxas
com o fluxo quebrado.
Ex: “Paciente apresenta um discurso com
curso regular, porém não mantém
uma coerência entre as idéias, que
se apresentam frouxas e desconexas”.
c.
Conteúdo: As perturbações
no conteúdo do pensamento estão
associadas a determinadas alterações,
como as obsessões, hipocondrias, fobias
e especialmente os delírios.
Para
se classificar uma idéia de delirante tem-se
que levar em conta alguns aspectos: a incorrigibilidade
(não há como modificar a idéia
delirante por meio de correções).
A ininfluenciabilidade (a vivência é
muito intensa no sujeito, chegando a ser mais
fácil o delirante influenciar a pessoa
dita normal). A incompreensibilidade (não
pode ser explicada logicamente). O delírio
é uma convicção íntima
e inemovível, contra a qual não
há argumento.
Os delírios
podem ser primários (núcleo da patologia)
ou secundários (são conseqüentes
a uma situação social, a uma manifestação
afetiva ou a uma disfunção cerebral).
Uma distinção faz-se importante:
a.
delirium: rebaixamento da consciência
(delirium tremens; delirium febril);
b. delírio: alteração
do pensamento (alteração do juízo);
- b.1 idéia delirante: também
chamada de delírio verdadeiro; é
primário e ocorre com lucidez de consciência;
não é conseqüência de
qualquer outro fenômeno. É um conjunto
de juízos falsos, que não se sabe
como eclodiu.
- b.2 idéia deliróide:
é secundária a uma perturbação
do humor ou a uma situação afetiva
traumática, existencial grave ou uso de
droga. Há uma compreensão dos mecanismos
que a originaram.
As
idéias delirantes podem ser agrupadas em
temas típicos de:
- expansão do eu: (grandeza,
ciúme, reivindicação, genealógico,
místico, de missão salvadora, deificação,
erótico, de ciúmes, invenção
ou reforma, idéias fantásticas,
excessiva saúde, capacidade física,
beleza...).
- retração do eu:
(prejuízo, auto-referência, perseguição,
influência, possessão, humildades,
experiências apocalípticas).
- negação do eu: (hipocondríaco,
negação e transformação
corporal, auto-acusação, culpa,
ruína, niilismo, tendência ao suicídio).
O
exame do conteúdo do pensamento poderá
ser feito por meio da conversa, com a inclusão
hábil por parte do entrevistador de algumas
questões que conduzam à avaliação.
Pode-se perguntar se o paciente tem pensamentos
dos quais não consegue se livrar (explicar
quais), se acha que quando está andando
na rua as pessoas o observam ou fazem comentários
a seu respeito (explicitar); se os vizinhos implicam;
se existe alguém que lhe queira fazer mal,
alguma organização secreta; se acha
que envenenam sua comida; se possui alguma missão
especial na Terra (qual), se é forte e
poderoso, rico; se freqüenta macumba; se
sofre de “encosto”; se espíritos
lhe falam; se há alguma comunicação
com Deus e como isso se processa. Aqui vale apontar
para o fato cultural-religioso. Dependendo da
religião que professa (espiritismo, umbanda,
candomblé), algumas dessas situações
podem ser observadas, sem, no entanto, a priori,
fazerem parte de patologias.
Ex: “A.F. muda de assunto a todo instante
e subitamente. Reconhece que já ficou “bem
ruim, mas nunca fiz sadomasoquismo, porque isso
é coisa de judeu de olhos azuis. Mas, graças
a Deus, nunca pisei numa maçonaria. Não
influencio ninguém, mas sou influenciado.
Sou o deus A., defensor dos fracos e oprimidos...”.
9.
Linguagem
A
comunicação é o meio que
permite ao indivíduo transmitir e compreender
mensagens. A linguagem é a forma mais importante
de expressão da comunicação.
A linguagem verbal é a forma mais comum
de comunicação entre as pessoas.
A
linguagem é considerada como um processo
mental predominantemente consciente, significativo,
além de ser orientada para o social. É
um processo dinâmico que se inicia na percepção
e termina na palavra falada ou escrita e, por
isso, se modifica constantemente.
Neste
tópico, o que irá nos interessar
é o exame da linguagem falada e escrita.
Sua normalidade e alterações estão
intimamente relacionadas ao estudo do pensamento,
pois é pela linguagem que ele passa ao
exterior. Abaixo, enumeramos alguns tipos mais
comuns de patologias que, não custa lembrar,
poderão ser apenas descritos no exame psíquico
e não denominados tecnicamente.
- disartrias
(má articulação de palavras),
afasias (perturbações por
danos cerebrais que implicam na dificuldade ou
incapacidade de compreender e utilizar os símbolos
verbais), verbigeração
(repetição incessante de palavras
ou frases), parafasia (emprego inapropriado
de palavras com sentidos parecidos), neologismo
(criação de palavras novas), jargonofasia
(“salada de palavras”), mussitação
(voz murmurada em tom baixo), logorréia
(fluxo incessante e incoercível de palavras),
para-respostas (responde a uma indagação
com algo que não tem nada a ver com o que
foi perguntado), etc.
Ex: “Expressa-se por meio de mensagens claras
e bem articuladas em linguagem correta...”.
10.
Consciência do Eu
Este
item refere-se ao fato de o indivíduo ter
a consciência dos próprios atos psíquicos,
a percepção do seu eu, como o sujeito
apreende a sua personalidade.
As
características formais do eu são:
- sentimento de unidade: eu sou uno no
momento;
- sentimento de atividade: consciência
da própria ação;
- consciência da identidade: sempre
sou o mesmo ao longo do tempo;
- cisão sujeito-objeto: consciência
do eu em oposição ao exterior e
aos outros.
O
terapeuta orientará sua entrevista no sentido
de saber se o paciente acha que seus pensamentos
ou atos são controlados por alguém
ou forças exteriores, se se sente hipnotizado
ou enfeitiçado, se alguém lhe rouba
os pensamentos, se existe eletricidade ou outra
força que o influencie, se pode transformar-se
em pedra ou algo estático, se sente que
não existe ou se é capaz de adivinhar
e influenciar os pensamentos dos outros.
11.
Afetividade
A
afetividade revela a sensibilidade intensa da
pessoa frente à satisfação
ou frustração das suas necessidades.
Interessa-nos
a tonalidade afetiva com que alguém se
relaciona, as ligações afetivas
que o paciente estabelece com a família
e com o mundo, perguntando-se sobre: filhos, pai,
mãe, irmãos, marido ou esposa, amigos,
interesse por fatos atuais.
Pesquisa-se
estados de euforia, tristeza, irritabilidade,
angústia, ambivalência e labilidade
afetivas, incontinência emocional, etc.
Observa-se, ainda, de maneira geral, o comportamento
do paciente.
Ex: É sensível frente à frustração
ou satisfação, apresentando ligações
afetivas fortes com a família e amigos...”.
12.
Humor
O
humor é mais superficial e variável
do que a afetividade. É o que se pode observar
com mais facilidade numa entrevista; é
uma emoção difusa e prolongada que
matiza a percepção que a pessoa
tem do mundo. É como o paciente diz sentir-se:
deprimido, angustiado, irritável, ansioso,
apavorado, zangado, expansivo, eufórico,
culpado, atônito, fútil, autodepreciativo.
Os
tipos de humor dividem-se em:
- normotímico: normal;
- hipertímico: exaltado;
- hipotímico: baixa de humor;
- distímico: quebra súbita
da tonalidade do humor durante a entrevista;
No
exame psíquico, descreve-se o humor do
paciente sem, no entanto, colocá-lo sob
um título técnico. Ex: “O
paciente apresenta uma quebra súbita de
humor, passando de um estado de exaltação
a um de inibição...”.
13.
Psicomotricidade
Todo
movimento humano objetiva satisfação
de uma necessidade consciente ou inconsciente.
A
psicomotricidade é observada no decorrer
da entrevista e se evidencia geralmente de forma
espontânea. Averigua-se se está normal,
diminuída, inibida, agitada ou exaltada,
se o paciente apresenta maneirismos, estereotipias
posturais, automatismos, flexibilidade cérea,
ecopraxia ou qualquer outra alteração.
Ex: “Apresenta tique, estalando os dedos
da mão direita...”.
14.
Vontade
Está
relacionada aos atos voluntários. É
uma disposição (energia) interior
que tem por princípio alcançar um
objetivo consciente e determinado.
O
indivíduo pode se apresentar normobúlico
(vontade normal) ter a vontade rebaixada (hipobúlico),
uma exaltação patológica
(hiperbúlico), pode responder a solicitações
repetidas e exageradas (obediência automática),
pode concordar com tudo o que é dito, mesmo
que sejam juízos contraditórios
(sugestionabilidade patológica), realizar
atos contra a sua vontade (compulsão),
duvidar exageradamente do que quer (dúvida
patológica), opor-se de forma passiva ou
ativa, às solicitações (negativismo),
etc.
Ex: “Apresenta oscilações
entre momentos de grande disposição
interna para conseguir algo e momentos em que
permanece sem qualquer tipo de ação...”.
15.
Pragmatismo
Aqui,
analisa-se se o paciente exerce atividades práticas
como comer, cuidar de sua aparência, dormir,
ter autopreservação, trabalhar,
conseguir realizar o que se propõe e adequar-se
à vida.
Ex: “Exerce suas tarefas diárias
e consegue realizar aquilo a que se propõe...”.
16.
Consciência da doença atual
Verifica-se
o grau de consciência e compreensão
que o paciente tem de estar enfermo, assim como
a sua percepção de que precisa ou
não de um tratamento.
Observa-se
que considerações os pacientes fazem
a respeito do seu próprio estado; se há
perda do juízo ou um embotamento.
Ex: “Compreende a necessidade de tratamento
e considera que a terapia pode ajudá-lo
a encontrar melhores soluções para
seus conflitos...”.
VIII.
SÚMULA PSICOPATOLÓGICA
Uma
vez realizado e redigido o exame psíquico,
deverão constar na súmula os termos
técnicos que expressam a normalidade ou
as patologias observadas no paciente. Trata-se
de um resumo técnico de tudo o que foi
observado na entrevista.
Aconselha-se
seguir-se uma determinada ordem, assim como na
redação do exame psíquico.
A disposição da súmula deverá
constar de um único parágrafo, com
cada item avaliado limitado por ponto.
Costuma-se
não usar a palavra “normal”
para qualificar qualquer um dos itens, evitando-se,
assim, possíveis distorções
com relação ao conceito de normalidade.
Com
o objetivo de melhor esclarecer, apresentamos
um exemplo de súmula de um paciente que
apresentava uma hipótese diagnóstica
de “quadro maníaco com sintomas psicóticos”.
“Lúcido.
Vestido adequadamente e com boas condições
de higiene pessoal. Orientado auto e alopsiquicamente.
Cooperativo. Normovigil. Hipertenaz. Memórias
retrógrada e anterógrada prejudicadas.
Inteligência mantida. Sensopercepção
alterada com alucinação auditivo-verbal.
Pensamento sem alteração de forma,
porém apresentando alteração
de curso (fuga de idéias e descarrilamento)
por ocasião da agudização
do quadro e alteração de conteúdo
(idéias deliróides de perseguição,
grandeza e onipotência). Linguagem apresentando
alguns neologismos. Consciência do eu alterada
na fase aguda do quadro. Nexos afetivos mantidos.
Hipertimia. Psicomotricidade alterada, apresentando
tiques. Hiperbúlico. Pragmatismo parcialmente
comprometido. Com consciência da doença
atual”.
Com
a súmula, é possível a outro
profissional da área, em poucos minutos,
inteirar-se da situação do paciente.
IX.
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA
“Diagnóstico”
é uma palavra de origem grega e significa
“reconhecimento”. No ato médico,
refere-se ao reconhecimento de uma enfermidade
por meio de seus sinais e sintomas. Trata-se aqui
de diagnóstico nosológico a ser
seguido em conformidade com a CID-10.
De
acordo com o que pode ser observado durante a
entrevista, propõe-se uma hipótese
de diagnóstico, que poderá ser esclarecida,
reforçada ou contestada por outro profissional
ou exames complementares, se houver necessidade.
Não é demais lembrar que poderá
haver um diagnóstico principal e outro(s)
secundário(s), em comorbidade.
Ex: F 30.2 – Mania com sintomas psicóticos.
X.
HIPÓTESE PSICODINÂMICA
A
hipótese psicodinâmica e a atuação
terapêutica deverão constar em outra
folha à parte. Um entendimento psicodinâmico
do paciente auxilia o terapeuta em seu esforço
para evitar erros técnicos. Há que
se ter uma escuta que vá além do
que possa parecer à primeira vista. A compreensão
da vida intrapsíquica do paciente é
de fundamental importância no recolhimento
de dados sobre ele.
Uma
avaliação psicodinâmica não
prescinde da avaliação realizada
na anamnese. Pode ser considerada, inclusive,
como uma extensão valiosa e significativa
dela.
É na busca do funcionamento psicodinâmico
do paciente que se tem um melhor entendimento
do quanto ele está doente, de como adoeceu
e como a doença o serve.
Estabelecido
um bom rapport entre entrevistador e
paciente, é de fundamental importância
que este último seja compreendido como
alguém que em muito contribui para o seu
próprio entendimento, além de ajudar
na precisão de um diagnóstico. O
paciente não é uma planta sendo
observada por um botânico. É uma
pessoa que, por não conseguir mais se gerenciar
sozinho, busca auxílio em outro ser humano.
Sente medo, ansiedade, desconfiança, alegria
e está diante de uma outra pessoa que ele
julga poder auxiliá-lo.
À
medida que esse entendimento vai se estruturando,
o entrevistador pode começar a formular
hipóteses que liguem relacionamentos passados
e atuais do paciente, assim como a repetição
de seus padrões de relação
e comportamento. Deve haver, portanto, uma interpretação
global da problemática desse paciente a
respeito do que pode estar causando suas dificuldades
atuais, motivo da busca de ajuda profissional.
Fica
evidente que uma hipótese psicodinâmica
vai além do que o paciente diz. Alcança,
também, o estilo de relação
que ele estabelece com o terapeuta e que dá
indícios de sua demanda latente. Também
é preciso ressaltar que a hipótese
psicodinâmica está sempre baseada
num referencial teórico seguido pelo terapeuta,
que deverá circunscrever o funcionamento
psicodinâmico do paciente, formulando uma
hipótese que resuma, da melhor maneira
possível, a psicodinâmica básica
do paciente.
No
Setor de Psicoterapia do Serviço de Psiquiatria
da Santa Casa da Misericórdia do Rio de
Janeiro, atendendo às exigências
técnicas da P.B. que utilizamos, há
que se estabelecer, ainda, para melhor avaliação
da condição psicodinâmica
do paciente atendido, o triângulo do
conflito (I – impulso; A – ansiedade;
D – defesa), o foco (isto é,
a prioridade a ser estabelecida como trabalho
terapêutico) e o planejamento (onde
se coloca aquilo que se pretende fazer na condução
do caso, além do objetivo a ser atingido
pelo terapeuta ao final de seu trabalho com o
paciente).
É
ainda importante lembrar que a hipótese
psicodinâmica formulada serve apenas como
uma compreensão maior do funcionamento
do paciente para o terapeuta e deve conter em
seu bojo o foco e o conflito nuclear. |
