MODELO DE ANAMNESE E EXAME PSÍQUICO PARA AVALIAÇÃO E PLANEJAMENTO EM PSICOTERAPIA BREVE.

Este trabalho foi elaborado por Regina Lúcia Pontes, para o Setor de Psicoterapia do Serviço de Psiquiatria do Hospital Geral da Santa Casa da Misericórdia do RJ, com o intuito de uniformizar a apresentação de casos em reuniões clínicas.

Objetivo

        Este trabalho surgiu da percepção da dificuldade que alguns profissionais da área da saúde mental, notadamente os psicólogos, têm em colher e organizar dados que auxiliem a reconstituição da história do paciente por meio da elaboração da chamada técnica de anamnese.
        Com este trabalho tentamos auxiliar aqueles que pouco ou nenhum contato tiveram na realização dessa técnica, explicando seus vários itens e, na medida do possível, contribuindo com esclarecimentos que subsidiem a inclusão ou não de determinados fatos ou naquele item constante do roteiro.
        Como também foi observada a necessidade de mais esclarecimentos práticos que permitissem ao profissional em treinamento maior facilidade e autonomia na elaboração escrita de seu trabalho, tentamos acrescentar, ao final de cada item, exemplos de redação.
        As bases deste trabalho estão firmadas nos apontamentos das aulas ministradas pelo Dr. Anchyses Lopes para o curso de Psicopatologia I, bem como na apostila preparada pela Dra. Vera Lemgruber e em suas aulas para o curso de Psicopatologia II, ambos da PUC-RJ, e também no trabalho do Prof. Leme Lopes – “Técnica do Diagnóstico”.
        O modelo de anamnese aqui usado é o biomédico clássico e esperamos que, efetivamente, torne mais fácil a organização e a realização desta técnica por aqueles que desejam obter, de seus pacientes, dados que possibilitem um ponto de partida mais claro para a reconstrução de suas histórias e complemento à compreensão psicodinâmica.

Anamnese

        O termo vem do grego ana (remontar) e mnesis (memória). Para nós, a anamnese é a evocação voluntária do passado feita pelo paciente, sob a orientação do médico ou do terapeuta.
        O objetivo dessa técnica é o de organizar e sistematizar os dados do paciente, de forma tal que seja permitida a orientação de determinada ação terapêutica com a respectiva avaliação de sua eficácia; o fornecimento de subsídios para previsão do prognóstico; o auxílio no melhor atendimento ao paciente, pelo confronto de registros em situações futuras.
        Não podemos deixar de lado o fato de que essa técnica advém de uma relação interpessoal, na qual ao terapeuta cabe, na medida do possível, não cortar o fluxo da comunicação com seu paciente, assim como, paralelamente, não deixar de ter sob sua mira aquilo que deseja saber.
        Para tanto, faz-se necessário que um esquema completo do que perguntar esteja sempre presente em sua mente. Assim, diante de um paciente que se apresente prolixo ou lacônico, estes não serão fatores de empecilho para que se possa delinear sua história.
        Ao entrevistador inexperiente cabe lembrar o cuidado em não transformar coleta de dados em “interrogação policial”. Um equilíbrio entre neutralidade, respeito e solidariedade ao paciente deve ser mantido. O paciente deve perceber o interesse do entrevistador e não o seu envolvimento emocional com a sua situação.
         Muitas vezes, não se consegue ter todo o material em uma única entrevista, principalmente em instituições em que o número de pacientes e a exigüidade do tempo de atendimento tornam-se fatores preponderantes.
        É aconselhável que a entrevista seja conduzida de uma maneira informal, descontraída, com termos acessíveis à compreensão do paciente, porém bem estruturada.
Em uma anamnese, acaba-se por fazer dois cortes na vida do paciente: um longitudinal ou biográfico e outro transversal ou do momento.
        No corte longitudinal, podemos localizar os registros das histórias pessoal, familiar e patológica pregressas.
No corte transversal, enquadraríamos a queixa principal do sujeito, a história da sua doença atual e o exame psíquico que dele é feito.
        O roteiro para sua execução pode sofrer algumas poucas variações, em função daquilo a que se propõe, porém a estrutura básica que aqui será colocada é aquela da anamnese médica clássica. Nele constam: a identificação do paciente; o motivo da consulta ou queixa que o traz ao médico ou terapeuta; a história da doença atual; a história pessoal; a história familiar (estas duas poderão vir sob o mesmo título – “História Pessoal e Familiar”); a história patológica pregressa; um exame psíquico; uma súmula psicopatológica; uma hipótese de diagnóstico nosológico.
        Além disso, é de nosso interesse que, após a anamnese propriamente dita, conste uma proposição de uma hipótese psicodinâmica, um planejamento para que se conduza o caso e uma breve descrição da atuação terapêutica junto ao paciente em questão.
        Alguns cuidados terão que ser tomados ao se fazer uma anamnese:

- As informações fornecidas pelo paciente devem constar como de sua responsabilidade. Daí, na redação, serem usados verbos como relatar, declarar, informar, tendo o paciente como sujeito deles.
Ex: Paciente informa ter medo de sair à rua sozinho... Outras expressões como: “conforme relato do paciente...”, “de acordo com declarações do paciente...” são usadas, sempre com o intuito de aclarar que o que estiver sendo registrado é baseado no que é informado pelo entrevistado.
- Sempre que forem usadas expressões do entrevistado, estas virão entre aspas.
- Depois de identificado o paciente, no item I da anamnese, aparecerão apenas as suas primeiras iniciais ao longo do registro.

        Na medida do possível, ao longo deste trabalho, tentaremos apontar outros cuidados.
        Cabe lembrar que não é objetivo deste trabalho um curso de psicopatologia, mas sim, a tentativa de uniformizar as informações colhidas nas entrevistas iniciais com os pacientes, para que delas se tire maior proveito no auxílio terapêutico a tais pacientes.
        A próxima etapa será o desenvolvimento da anamnese propriamente dita.

I. IDENTIFICAÇÃO

        Os dados são colocados na mesma linha, em seqüência (tipo procuração).Dela constam os seguintes itens:

- Somente as iniciais do nome completo do paciente, uma vez que, por extenso, constará o mesmo do seu prontuário ou ficha de triagem (ex: R.L.L.P.);
- Idade em anos redondos (ex. “35 anos”);
- Sexo;
- Cor: branca, negra, parda, amarela;
- Nacionalidade;
- Grau de instrução: analfabeto, alfabetizado, primeiro, segundo ou terceiro grau completo ou incompleto;
- Profissão;
- Estado civil – não necessariamente a situação legal, mas se o paciente se considera ou não casado, por exemplo, numa situação de coabitação;
- Religião;
- Número do prontuário.

II. QUEIXA PRINCIPAL (QP)

        Neste item, explicita-se o motivo pelo qual o paciente recorre ao Serviço em busca de atendimento. Caso o paciente traga várias queixas, registra-se aquela que mais o incomoda e, preferencialmente, em não mais de duas linhas.
        Deve-se colocá-la entre aspas e nas palavras do paciente.
Ex: “Tô sem saber o que faço da minha vida. Acho que é culpa do governo”.

III. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA)

        Aqui se trata apenas da doença psíquica do paciente. Registram-se o sintomas mais significativos, a época em que começou o distúrbio; como vem se apresentando, sob que condições melhora ou piora.
        Indaga-se se houve instalação súbita ou progressiva, se algum fato desencadeou a doença ou episódios semelhantes que pudessem ser correlacionados aos sintomas atuais.
        Alguma coisa fazia prever o surgimento da doença?
        Houve alguma alteração nos interesses, hábitos, comportamento ou personalidade?
        Quais as providências tomadas?
        Averigua-se se já esteve em tratamento, como foi realizado e quais os resultados obtidos, se houve internações e suas causas, bem como o que sente atualmente. Pede-se ao paciente que explique, o mais claro e detalhado possível, o que sente.
        É importante lembrar que ao se fazer o relato escrito deve haver uma cronologia dos eventos mórbidos (do mais antigo para o mais recente).
        Aqui também são anotados, se houver, os medicamentos tomados pelo paciente (suas doses, duração e uso). Caso não tome remédios, registra-se: “Não faz uso de medicamentos”.
        Neste item busca-se, com relação à doença psíquica, “como” ela se manifesta, com que freqüência e intensidade e quais os tratamentos tentados.

IV. HISTÓRIA PESSOAL (HP)

        Coloca-se, de forma sucinta, separando-se cada tópico em parágrafos, dados sobre a infância, educação, escolaridade, relacionamento com os pais, relacionamento social, aprendizado sobre sexo..., enfim, tudo o que se refere à vida pessoal do paciente. Não se titulam esses tópicos, apenas relata-se a que se refere cada um deles.
        Apreciam-se as condições:

- De nascimento e desenvolvimento: gestação (quadros infecciosos, traumatismos emocionais ou físicos, prematuridade ou nascimento a termo), parto (normal, uso de fórceps, cesariana), condições ao nascer. Se o paciente foi uma criança precoce ou lenta, dentição, deambulação (ato de andar ou caminhar), como foi o desenvolvimento da linguagem e a excreta (urina e fezes).
Ex: “Paciente declara ter nascido de gestação a termo, parto normal...”.

- Sintomas neuróticos da infância: medos, terror noturno, sonambulismo, sonilóquio (falar dormindo), tartamudez (gagueira), enurese noturna, condutas impulsivas (agressão ou fuga), chupar o dedo ou chupeta (até que idade), ser uma criança modelo, crises de nervosismo, tiques, roer unhas.
Ex: “A.F. informa ter tido muitos pesadelos e insônia, além de ser uma criança isolada até os 9 anos...”.

Escolaridade: anotar começo e evolução, rendimento escolar, especiais aptidões e dificuldades de aprendizagem, relações com professores e colegas, jogos mais comuns ou preferidos, divertimentos, formação de grupos, amizades, popularidade, interesse por esportes, escolha da profissão.
Ex: “Afirma ter ido à escola a partir dos 10 anos, já que não havia escolas próximas à sua casa...” ou “Afirma ter freqüentado regularmente a escola, sempre com idade e aprendizado compatíveis...”.

Lembrança significativa: perguntar ao paciente qual sua lembrança antiga mais significativa que consegue recordar. O objetivo é observar a capacidade de estabelecer vínculos, além do auxílio à compreensão da ligação passado-presente.
Ex: “Foi quando minha mãe estava limpando uma janela, bateu com a cabeça e caiu no chão. Era tanto sangue que pensei que ela estava morta. Nessa época, eu tinha 3 anos”.

Puberdade: época de aparição dos primeiros sinais; nas mulheres, a história menstrual (menarca: regularidade, duração e quantidade dos catamênios; cólicas e cefaléias; alterações psíquicas, como nervosismo, emotividade, irritabilidade, depressão; menopausa, última menstruação).
Ex: “Paciente relata que os primeiros sinais da puberdade ocorreram aos onze anos e que obteve informações sobre menstruação...”.

- História sexual: aqui se registram as primeiras informações que o paciente obteve e de quem; as primeiras experiências masturbatórias; início da atividade sexual; jogos sexuais; atitude ante o sexo oposto; intimidades, namoros; experiências sexuais extraconjugais; homossexualismo; separações e recasamentos; desvios sexuais.
Ex: “Teve sua primeira experiência sexual aos 18 anos com seu namorado, mantendo, desde então, relacionamentos heterossexuais satisfatórios com outros namorados...”.

Trabalho: registrar quando o paciente começou a trabalhar, diferentes empregos e funções desempenhadas (sempre em ordem cronológica), regularidade nos empregos e motivos que levaram o paciente a sair de algum deles, satisfação no trabalho, ambições e circunstâncias econômicas atuais, aposentadoria.
Ex: “Conta que aos 20 anos obteve seu primeiro trabalho como contador numa empresa transportadora...”.

Hábitos: uso do álcool, fumo ou quaisquer outras drogas. Caso não faça uso, assinalar: “Não faz uso de álcool, fumo ou quaisquer outras drogas”.

V. HISTÓRIA FAMILIAR (HF)

        O item deve abrigar as relações familiares (começa-se pela filiação do paciente).

Pais: idade; saúde; se mortos; causa e data do falecimento; ocupação; personalidade; recasamentos, se houver, de cada um deles. Verificar se há caso de doença mental em um deles ou ambos.
Ex: “A.F. é o quinto filho de uma prole de dez. Seu pai, J.C., falecido, em 1983, aos 70 anos, de infarto...”.

Irmãos: idade; condições maritais; ocupação; personalidade. Indagar se há caso de doença mental. Apenas referir-se por iniciais.
Ex: “Seus irmãos são: A.M., 34 anos, solteiro, desempregado, descrito como violento, não se dá com ele”.

Cônjuge: idade, ocupação e personalidade; compatibilidade; vida sexual; frigidez ou impotência; medidas anticoncepcionais.
Ex: A.F. coabita maritalmente com G., 39 anos, do lar, descrita como carinhosa e “boazinha”.

Filhos: número; idades; saúde; personalidade. Também referir-se apenas pelas iniciais.
Ex: “Tem dois filhos: J., de 8 anos, cursando a 2ª série do 1º grau, apontado como “carinhoso, mas cobra demais de mim e da minha mulher”.

Lar: neste quesito, descreve-se, em poucas palavras, a atmosfera familiar, os acontecimentos mais importantes durante os primeiros anos e aqueles que, no momento, estão mobilizando toda a família; as relações dos parentes entre si e destes com o paciente.
Ex: “Quanto ao seu lar, diz não se adaptar muito bem à filha mais velha, que é muito desobediente...” ou “Não gosta do ambiente familiar, pois nele há muitas pessoas doentes...”.

        Nunca é demais lembrar que se evite o estilo romanceado e opiniões pessoais por parte de quem faz a anamnese. Frases curtas e objetivas, contendo dados essenciais, facilitarão a apreensão do caso. A utilização das palavras do paciente será produtiva na medida em que se queira explicitar, de maneira objetiva e clara, alguma situação ou característica relevante.

VI. HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA (HPP)

        Nesta etapa, investigam-se os antecedentes mórbidos do paciente. Devem constar somente as doenças físicas.
        Viroses comuns da infância, desmaios, convulsões e sua freqüência, doenças, operações, acidentes, traumatismos (sintomas, datas, duração), internações e tratamentos.

VII. EXAME PSÍQUICO (EP)

        Até aqui, tivemos um relato feito pelo paciente e, em alguns casos, outros dados colhidos por familiares ou pessoa que o acompanha à entrevista. Nosso trabalho foi o de registrar e organizar tais informações.
        Neste ponto da anamnese, cessa esse relato do paciente e passa-se a ter o registro da observação do entrevistador ou terapeuta, no momento da(s) entrevista(s).
        No exame psíquico, as anotações deverão ser feitas de forma que alguém de fora da área “Psi” possa compreendê-las.
        A sua organização deve obedecer a determinados quesitos que, obrigatoriamente, serão respondidos pelo entrevistador.
        Nunca é demais lembrar que tudo o que não é observado no momento da entrevista ficará na HDA ou HPP. Exemplo: se o paciente diz ter insônia, isso constará da HDA.
        Os tópicos seguintes apontam para os diferentes aspectos da vida psíquica do indivíduo e devem ser investigados. A coleta desses dados, bem como a de todos os outros, poderá ser feita na ordem em que melhor parecer ao entrevistador. Porém, no texto final, será mantida uma ordem preestabelecida, com a finalidade de facilitar o acesso ao material.
        Para melhor organização, usa-se a forma de parágrafo para cada um dos assuntos, sem porém titulá-los.
        No exame psíquico, não se usam termos técnicos; o que se espera que seja registrado aqui são aspectos objetivos que justifiquem os termos técnicos que serão empregados posteriormente na súmula.
Ex: “Paciente apresenta-se inquieto, demonstrando desassossego, mas podendo ainda controlar sua agitação.” Isso corresponde ao que se chama de “hipercinesia moderada”. Esse termo não será aqui utilizado. Ele aparecerá somente na súmula quando se estiver apontando o termo técnico indicativo da psicomotricidade do paciente.
Em seguida, apontamos os diversos aspectos que integram o exame psíquico.

1. Apresentação

        Refere-se à impressão geral que o paciente causa no entrevistador. Compreende:

a. Aparência: tipo constitucional, condições de higiene pessoal, adequação do vestuário, cuidados pessoais. Não confundir com a classe social a que pertence o indivíduo.
Ex: “Paciente é alto, atlético e apresenta-se para a entrevista em boas condições de higiene pessoal, com vestes adequadas, porém sempre com a camisa bem aberta...”.

b. Atividade psicomotora e comportamento: mímica – atitudes e movimentos expressivos da fisionomia (triste, alegre, ansioso, temeroso, desconfiado, esquivo, dramático, medroso, etc.); gesticulação (ausência ou exagero); motilidade – toda a capacidade motora (inquieto, imóvel, incapacidade de manter-se em um determinado local); deambulação – modo de caminhar (tenso, elástico, largado, amaneirado, encurvado, etc.).
Ex: “Sua mímica é ansiosa, torce as mãos ao falar, levando-as à boca para roer as unhas...” ou “Seu gestual é discreto...”.

c. Atitude para com o entrevistador: cooperativo, submisso, arrogante, desconfiado, apático, superior, irritado, indiferente, hostil, bem-humorado, etc.
Ex: “Mostra-se cooperativo, mas irrita-se ao falar de sua medicação...”.

d. Atividade verbal: normalmente responsivo às deixas do entrevistador, não-espontâneo (tipo pergunta e resposta), fala muito, exaltado ou pouco e taciturno.
Ex: “É normalmente responsivo às deixas do entrevistador, mas torna-se hostil quando algo é anotado em sua ficha...”.

2. Consciência

        Não se trata de consciência como capacidade de ajuizar valores morais, mas, sim, num sentido amplo, uma referência a toda atividade psíquica, ou seja, é a capacidade do indivíduo de dar conta do que está ocorrendo dentro e fora de si mesmo.
        Consciência, aqui, será a indicação do processo psíquico complexo, que é capaz de integrar acontecimentos de um determinado momento numa atividade de coordenação e síntese. Na prática, a consciência se revela na sustentação, coerência e pertinência das respostas dadas ao entrevistador.
        A clareza dessa consciência é traduzida pela lucidez. Quando o paciente está desperto, recebendo e devolvendo informações do meio ambiente, ele está lúcido, não importando, para esta classificação, o teor de sua integração com o meio.
        Os distúrbios da consciência geralmente indicam dano cerebral orgânico. As informações sensoriais chegam amortecidas ou nem chegam à consciência.
        Os estados de rebaixamento da consciência podem ser: rebaixamento ou embotamento, turvação ou obnubilação (que é um rebaixamento geral da capacidade de perceber o ambiente) e estreitamento (perda da percepção do todo com uma concentração em um único objetivo paralelo à realidade (ex. estados de hipnotismo e sonambulismo).
        Cabe ao entrevistador avaliar o grau de alteração da consciência, observando se o paciente faz esforço para manter o diálogo e levar a entrevista a termo, se a confusão mental interfere na exatidão das respostas, que se fazem com lentidão, ou se o paciente chega mesmo a cochilar, adormecer no curso da entrevista.
        O paciente que exibe estado alterado da consciência, com freqüência mostra algum prejuízo também de orientação, embora o contrário não seja verdadeiro.
        Exemplo de como descrever paciente lúcido nas entrevistas: “Paciente apresenta-se desperto durante as entrevistas, sendo capaz de trocar informações com o meio ambiente...”.

3. Orientação

        Pode-se definir orientação como um complexo de funções psíquicas, pelo qual tomamos consciência da situação real em que nos encontramos a cada momento de nossa vida.
        A orientação pode ser inferida da avaliação do estado de consciência e encontra-se intimamente ligada às noções de tempo e de espaço.
        Em geral, o primeiro sentido de orientação que se perde é o do tempo, depois o do espaço, que envolve deslocamento e localização e, num estado mais grave, a desorientação do próprio eu (identidade e corpo).

        A orientação divide-se em:

a. Autopsíquica: paciente reconhece dados de identificação pessoal e sabe quem é;
b. Alopsíquica: paciente reconhece os dados fora do eu; no ambiente:
- Temporal: dia, mês, ano em que está; em que parte do dia se localiza (manhã, tarde, noite);
- Espacial: a espécie de lugar em que se encontra, para que serve; a cidade onde está; como chegou ao consultório;
- Somatopsíquica: alterações do esquema corporal, como, por exemplo, os membros fantasmas dos amputados, negação de uma paralisia, a incapacidade de localizar o próprio nariz ou olhos...

Ex: “Sabe fornecer dados de identificação pessoal, informar onde se encontra, dia, mês e ano em que está...”.

4. Atenção

        A atenção é um processo psíquico que concentra a atividade mental sobre determinado ponto, traduzindo um esforço mental. É resultado de uma atividade deliberada e consciente do indivíduo – foco da consciência – a fim de inserir profundamente nossa atividade no real.
        Essa energia concentrada sobre esse foco está intimamente ligada ao aspecto da afetividade. Destaca-se aí a vigilância (consciência sem foco, difusa, com atenção em tudo ao redor) e a tenacidade (capacidade de se concentrar num foco). O paciente não pode ter essas duas funções concomitantemente exaltadas (o paciente maníaco, por exemplo, é hipervigil e hipotenaz), porém, pode tê-las rebaixadas, como no caso do sujeito autista, esclerosado ou esquizofrênico catatônico.
        Investiga-se assim:

- atenção normal: ou euprossexia; normovigilância;
- hipervigilância: ocorre num exagero, na facilidade com que a atenção é atraída pelos acontecimentos externos;
hipovigilância: é um enfraquecimento significativo da atenção, onde é difícil obter a atenção do paciente;
hipertenacidade: a atenção se adere em demasia a algum estímulo ou tópico; concentração num estímulo;
hipotenacidade: a atenção se afasta com demasiada rapidez do estímulo ou tópico.

Ex: “Concentra-se intensamente no entrevistador e no que lhe é dito, abstendo-se completamente do que se passa à sua volta...”.

5. Memória

       “É o elo temporal da vida psíquica (passado, presente, futuro). A memória permite a integração de cada momento. Há cinco dimensões principais do seu funcionamento: percepção (maneira como o sujeito percebe os fatos e atitudes em seu cotidiano e os reconhece psiquicamente), fixação (capacidade de gravar imagens na memória), conservação (refere-se tudo que o sujeito guarda para o resto da vida; a memória aparece como um todo e é um processo tipicamente afetivo), evocação (atualização dos dados fixados – nem tudo pode ser evocado). Cabe ressaltar aqui que nada é fixado e evocado de maneira anárquica: há dependência das associações que estabelecem entre si (semelhança, contraste, oposição, contigüidade e causalidade), e reconhecimento (reconhecimento do anagrama (imagem recordada) como tal – é o momento em que fica mais difícil detectar onde e quando determinado fato aconteceu no tempo e no espaço).
        A função mnésica pode ser avaliada pela rapidez, precisão e cronologia das informações que o próprio paciente dá, assim como a observação da capacidade de fixação.
         O exame da memória passada (retrógrada) faz-se com perguntas sobre o passado do paciente, data de acontecimentos importantes. Contradições nas informações podem indicar dificuldades.
        Com relação à memória recente (anterógrada), podem ser feitas perguntas rápidas e objetivas, como “O que você fez hoje?” ou dizer um número de 4 ou 5 algarismos ou uma série de objetos e pedir para que o paciente repita após alguns minutos, se houver necessidade.
        Para o exame da memória de retenção pode-se pedir ao paciente que repita algarismos na ordem direta e depois inversa.
        A maior parte das alterações da memória é proveniente de síndromes orgânicas (amnésia, hiper ou hipomnésia).
Ex: “A.F. é capaz de fornecer dados com cronologia correta; consegue lembrar de informações recentes, como a próxima consulta com seu psiquiatra...”.

6. Inteligência

        O que se faz nessa avaliação da inteligência não é o que chamamos “uma avaliação fina”, realizada por meio de testes. É mais para se constatar se o paciente está dentro do chamado padrão de normalidade. Interessa a autonomia que o paciente tenha, a sua capacidade laborativa.
        Quando houver suspeita de déficit ou perda intelectiva, as informações podem ser obtidas pedindo-se-lhe que explique um trabalho que realize, alguma situação do tipo: “Se tiver que lavar uma escada, começará por onde?”, que defina algumas palavras (umas mais concretas, como “igreja”, outras mais abstratas, como “esperança”), que estabeleça algumas semelhanças, como, por exemplo, “o que é mais pesado, um quilo de algodão ou de chumbo?”.
        A consciência, a inteligência e a memória estão alocadas entre as funções psíquicas de base.
Ex: “Durante as entrevistas percebe-se que o paciente tem boa capacidade de compreensão, estabelecendo relações e respostas adequadas, apresentando insights...”.
        Um déficit intelectivo (oligofrenia) é diferente de uma perda intelectiva, onde após o desenvolvimento psíquico ter atingido a plenitude ocorre uma baixa, indicando síndromes organocerebrais crônicas.
        Uma alteração de consciência pode indicar um quadro organocerebral agudo. Uma alteração de inteligência e memória pode indicar uma síndrome organocerebral crônica.

7. Sensopercepção

        É o atributo psíquico, no qual o indivíduo reflete subjetivamente a realidade objetiva. Fundamenta-se na capacidade de perceber e sentir.
        Neste ponto, investigam-se os transtornos do eu sensorialmente projetados, simultâneos à percepção verdadeira, ou seja, experiências ilusórias ou alucinatórias que são acompanhadas de profundas alterações do pensamento.
        Ilusão é a percepção deformada da realidade, de um objeto real e presente, uma interpretação errônea do que existe.
        Alucinação é uma falsa percepção, que consiste no que se poderia dizer uma “percepção sem objeto”, aceita por quem faz a experiência como uma imagem de uma percepção normal, dadas as suas características de corporeidade, vivacidade, nitidez sensorial, objetividade e projeção no espaço externo.
        São significativas as alucinações verdadeiras (aquelas que tendem a todas as características da percepção em estado de lucidez), as pseudo-alucinações (mais representação do que realmente percepção; os relatos são vagos), as alucinações com diálogo em terceira pessoa, fenômenos de repetição e eco do pensamento, sonorização, ouvir vozes.
        As alucinações podem ser auditivas, auditivo-verbais (mais comuns), visuais, olfativas, gustativas, cenestésicas (corpórea, sensibilidade visceral), cinestésicas (movimento).
As perguntas que esclareçam essa análise poderão ser feitas à medida que a oportunidade apareça. Porém, não se pode deixar de investigar completamente esse item.
        Algumas perguntas são sugeridas: “Acontece de você olhar para uma pessoa e achar que é outra?”; “Já teve a impressão de ver pessoas onde apenas existam sombras ou uma disposição especial de objetos?; “Você se engana quanto ao tamanho dos objetos ou pessoas?”; “Sente zumbidos nos ouvidos?”; “Ouve vozes?”; “O que dizem?”; “Dirigem-se diretamente a você ou se referem a você como ele ou ela?”; “Falam mal de você?”; “Xingam?”; “De quê?”; “Tem tido visões?”; “Como são?”; “Vê pequenos animais correndo na parede ou fios”; “Sente pequenos animais correndo pelo corpo?”; “Tem sentido cheiros estranhos?”.
Ex: Relata sentir um vazio na cabeça, mas que “é bom, pois não ligo pros problemas da vida” e “ouvir uma voz que lhe diz ser um deus...”.
       Caso o paciente não apresente nenhuma situação digna de nota neste item, pode-se registrar: “Não apresenta experiências ilusórias ou alucinatórias”.

8. Pensamento

        Por meio do pensamento ou do raciocínio, o ser humano é capaz de manifestar suas possibilidades de adaptar-se ao meio. É por ele que se elaboram conceitos, articulam-se juízos, constrói-se, compara-se, solucionam-se problemas, elaboram-se conhecimentos adquiridos, idéias, transforma-se e cria-se.
        Este item da anamnese é destinado à investigação do curso, forma e conteúdo do pensamento. Aqui se faz uma análise do discurso do paciente.

a. Curso: Trata-se da velocidade com que o pensamento é expresso e pode ir do acelerado ao retardado, passando por variações.
· Fuga de idéias: paciente muda de assunto a todo instante, sem concluí-los ou dar continuidade, numa aceleração patológica do fluxo do pensamento; é a forma extrema do taquipsiquismo (comum na mania).
· Interceptação ou bloqueio: há uma interrupção brusca do que vinha falando e o paciente pode retomar o assunto como se não o tivesse interrompido (comum no esquizofrenia).
· Prolixidade: é um discurso detalhista, cheio de rodeios e repetições, com uma certa circunstancialidade; há introdução de temas e comentários não-pertinentes ao que se está falando.
· Descarrilamento: há uma mudança súbita do que se está falando.
· Perseveração: há uma repetição dos mesmos conteúdos de pensamento (comum nas demências).

b. Forma: Na verdade, é um conceito difícil de se explicar. Porém, pode-se dizer que a forma é a maneira como o conteúdo do pensamento é expresso. O pensamento abriga um encadeamento coerente de idéias ligadas a uma carga afetiva, que é transmitida pela comunicação. Há um caráter conceitual.

       As desordens da forma podem ocorrer por: perdas (orgânicas) ou deficiência (oligofrenia) qualitativas ou quantitativas de conceitos ou por perda da intencionalidade (fusão ou condensação, desagregação ou escape do pensamento, pensamento imposto ou fabricado), onde pode se compreender as palavras que são ditas, mas o conjunto é incompreensível, cessando-se os nexos lógicos, comum na esquizofrenia.
        É importante lembrar que a velocidade do pensamento (curso) pode ser normal, porém a forma pode estar alterada por conter idéias frouxas com o fluxo quebrado.
Ex: “Paciente apresenta um discurso com curso regular, porém não mantém uma coerência entre as idéias, que se apresentam frouxas e desconexas”.

c. Conteúdo: As perturbações no conteúdo do pensamento estão associadas a determinadas alterações, como as obsessões, hipocondrias, fobias e especialmente os delírios.

       Para se classificar uma idéia de delirante tem-se que levar em conta alguns aspectos: a incorrigibilidade (não há como modificar a idéia delirante por meio de correções). A ininfluenciabilidade (a vivência é muito intensa no sujeito, chegando a ser mais fácil o delirante influenciar a pessoa dita normal). A incompreensibilidade (não pode ser explicada logicamente). O delírio é uma convicção íntima e inemovível, contra a qual não há argumento.
       Os delírios podem ser primários (núcleo da patologia) ou secundários (são conseqüentes a uma situação social, a uma manifestação afetiva ou a uma disfunção cerebral).
Uma distinção faz-se importante:

a. delirium: rebaixamento da consciência (delirium tremens; delirium febril);
b. delírio: alteração do pensamento (alteração do juízo);
- b.1 idéia delirante: também chamada de delírio verdadeiro; é primário e ocorre com lucidez de consciência; não é conseqüência de qualquer outro fenômeno. É um conjunto de juízos falsos, que não se sabe como eclodiu.
- b.2 idéia deliróide: é secundária a uma perturbação do humor ou a uma situação afetiva traumática, existencial grave ou uso de droga. Há uma compreensão dos mecanismos que a originaram.

        As idéias delirantes podem ser agrupadas em temas típicos de:
expansão do eu: (grandeza, ciúme, reivindicação, genealógico, místico, de missão salvadora, deificação, erótico, de ciúmes, invenção ou reforma, idéias fantásticas, excessiva saúde, capacidade física, beleza...).
- retração do eu: (prejuízo, auto-referência, perseguição, influência, possessão, humildades, experiências apocalípticas).
negação do eu: (hipocondríaco, negação e transformação corporal, auto-acusação, culpa, ruína, niilismo, tendência ao suicídio).

       O exame do conteúdo do pensamento poderá ser feito por meio da conversa, com a inclusão hábil por parte do entrevistador de algumas questões que conduzam à avaliação. Pode-se perguntar se o paciente tem pensamentos dos quais não consegue se livrar (explicar quais), se acha que quando está andando na rua as pessoas o observam ou fazem comentários a seu respeito (explicitar); se os vizinhos implicam; se existe alguém que lhe queira fazer mal, alguma organização secreta; se acha que envenenam sua comida; se possui alguma missão especial na Terra (qual), se é forte e poderoso, rico; se freqüenta macumba; se sofre de “encosto”; se espíritos lhe falam; se há alguma comunicação com Deus e como isso se processa. Aqui vale apontar para o fato cultural-religioso. Dependendo da religião que professa (espiritismo, umbanda, candomblé), algumas dessas situações podem ser observadas, sem, no entanto, a priori, fazerem parte de patologias.
Ex: “A.F. muda de assunto a todo instante e subitamente. Reconhece que já ficou “bem ruim, mas nunca fiz sadomasoquismo, porque isso é coisa de judeu de olhos azuis. Mas, graças a Deus, nunca pisei numa maçonaria. Não influencio ninguém, mas sou influenciado. Sou o deus A., defensor dos fracos e oprimidos...”.

9. Linguagem

        A comunicação é o meio que permite ao indivíduo transmitir e compreender mensagens. A linguagem é a forma mais importante de expressão da comunicação. A linguagem verbal é a forma mais comum de comunicação entre as pessoas.
        A linguagem é considerada como um processo mental predominantemente consciente, significativo, além de ser orientada para o social. É um processo dinâmico que se inicia na percepção e termina na palavra falada ou escrita e, por isso, se modifica constantemente.
        Neste tópico, o que irá nos interessar é o exame da linguagem falada e escrita. Sua normalidade e alterações estão intimamente relacionadas ao estudo do pensamento, pois é pela linguagem que ele passa ao exterior. Abaixo, enumeramos alguns tipos mais comuns de patologias que, não custa lembrar, poderão ser apenas descritos no exame psíquico e não denominados tecnicamente.

disartrias (má articulação de palavras), afasias (perturbações por danos cerebrais que implicam na dificuldade ou incapacidade de compreender e utilizar os símbolos verbais), verbigeração (repetição incessante de palavras ou frases), parafasia (emprego inapropriado de palavras com sentidos parecidos), neologismo (criação de palavras novas), jargonofasia (“salada de palavras”), mussitação (voz murmurada em tom baixo), logorréia (fluxo incessante e incoercível de palavras), para-respostas (responde a uma indagação com algo que não tem nada a ver com o que foi perguntado), etc.
Ex: “Expressa-se por meio de mensagens claras e bem articuladas em linguagem correta...”.

10. Consciência do Eu

        Este item refere-se ao fato de o indivíduo ter a consciência dos próprios atos psíquicos, a percepção do seu eu, como o sujeito apreende a sua personalidade.
        As características formais do eu são:
- sentimento de unidade: eu sou uno no momento;
- sentimento de atividade: consciência da própria ação;
- consciência da identidade: sempre sou o mesmo ao longo do tempo;
- cisão sujeito-objeto: consciência do eu em oposição ao exterior e aos outros.
        O terapeuta orientará sua entrevista no sentido de saber se o paciente acha que seus pensamentos ou atos são controlados por alguém ou forças exteriores, se se sente hipnotizado ou enfeitiçado, se alguém lhe rouba os pensamentos, se existe eletricidade ou outra força que o influencie, se pode transformar-se em pedra ou algo estático, se sente que não existe ou se é capaz de adivinhar e influenciar os pensamentos dos outros.

11. Afetividade

        A afetividade revela a sensibilidade intensa da pessoa frente à satisfação ou frustração das suas necessidades.
        Interessa-nos a tonalidade afetiva com que alguém se relaciona, as ligações afetivas que o paciente estabelece com a família e com o mundo, perguntando-se sobre: filhos, pai, mãe, irmãos, marido ou esposa, amigos, interesse por fatos atuais.
        Pesquisa-se estados de euforia, tristeza, irritabilidade, angústia, ambivalência e labilidade afetivas, incontinência emocional, etc. Observa-se, ainda, de maneira geral, o comportamento do paciente.
Ex: É sensível frente à frustração ou satisfação, apresentando ligações afetivas fortes com a família e amigos...”.

12. Humor

        O humor é mais superficial e variável do que a afetividade. É o que se pode observar com mais facilidade numa entrevista; é uma emoção difusa e prolongada que matiza a percepção que a pessoa tem do mundo. É como o paciente diz sentir-se: deprimido, angustiado, irritável, ansioso, apavorado, zangado, expansivo, eufórico, culpado, atônito, fútil, autodepreciativo.
        Os tipos de humor dividem-se em:
- normotímico: normal;
- hipertímico: exaltado;
- hipotímico: baixa de humor;
- distímico: quebra súbita da tonalidade do humor durante a entrevista;

        No exame psíquico, descreve-se o humor do paciente sem, no entanto, colocá-lo sob um título técnico. Ex: “O paciente apresenta uma quebra súbita de humor, passando de um estado de exaltação a um de inibição...”.

13. Psicomotricidade

        Todo movimento humano objetiva satisfação de uma necessidade consciente ou inconsciente.
        A psicomotricidade é observada no decorrer da entrevista e se evidencia geralmente de forma espontânea. Averigua-se se está normal, diminuída, inibida, agitada ou exaltada, se o paciente apresenta maneirismos, estereotipias posturais, automatismos, flexibilidade cérea, ecopraxia ou qualquer outra alteração.
Ex: “Apresenta tique, estalando os dedos da mão direita...”.

14. Vontade

        Está relacionada aos atos voluntários. É uma disposição (energia) interior que tem por princípio alcançar um objetivo consciente e determinado.
        O indivíduo pode se apresentar normobúlico (vontade normal) ter a vontade rebaixada (hipobúlico), uma exaltação patológica (hiperbúlico), pode responder a solicitações repetidas e exageradas (obediência automática), pode concordar com tudo o que é dito, mesmo que sejam juízos contraditórios (sugestionabilidade patológica), realizar atos contra a sua vontade (compulsão), duvidar exageradamente do que quer (dúvida patológica), opor-se de forma passiva ou ativa, às solicitações (negativismo), etc.
Ex: “Apresenta oscilações entre momentos de grande disposição interna para conseguir algo e momentos em que permanece sem qualquer tipo de ação...”.

15. Pragmatismo

        Aqui, analisa-se se o paciente exerce atividades práticas como comer, cuidar de sua aparência, dormir, ter autopreservação, trabalhar, conseguir realizar o que se propõe e adequar-se à vida.
Ex: “Exerce suas tarefas diárias e consegue realizar aquilo a que se propõe...”.

16. Consciência da doença atual

        Verifica-se o grau de consciência e compreensão que o paciente tem de estar enfermo, assim como a sua percepção de que precisa ou não de um tratamento.
        Observa-se que considerações os pacientes fazem a respeito do seu próprio estado; se há perda do juízo ou um embotamento.
Ex: “Compreende a necessidade de tratamento e considera que a terapia pode ajudá-lo a encontrar melhores soluções para seus conflitos...”.

VIII. SÚMULA PSICOPATOLÓGICA

        Uma vez realizado e redigido o exame psíquico, deverão constar na súmula os termos técnicos que expressam a normalidade ou as patologias observadas no paciente. Trata-se de um resumo técnico de tudo o que foi observado na entrevista.
        Aconselha-se seguir-se uma determinada ordem, assim como na redação do exame psíquico. A disposição da súmula deverá constar de um único parágrafo, com cada item avaliado limitado por ponto.
        Costuma-se não usar a palavra “normal” para qualificar qualquer um dos itens, evitando-se, assim, possíveis distorções com relação ao conceito de normalidade.
        Com o objetivo de melhor esclarecer, apresentamos um exemplo de súmula de um paciente que apresentava uma hipótese diagnóstica de “quadro maníaco com sintomas psicóticos”.
        “Lúcido. Vestido adequadamente e com boas condições de higiene pessoal. Orientado auto e alopsiquicamente. Cooperativo. Normovigil. Hipertenaz. Memórias retrógrada e anterógrada prejudicadas. Inteligência mantida. Sensopercepção alterada com alucinação auditivo-verbal. Pensamento sem alteração de forma, porém apresentando alteração de curso (fuga de idéias e descarrilamento) por ocasião da agudização do quadro e alteração de conteúdo (idéias deliróides de perseguição, grandeza e onipotência). Linguagem apresentando alguns neologismos. Consciência do eu alterada na fase aguda do quadro. Nexos afetivos mantidos. Hipertimia. Psicomotricidade alterada, apresentando tiques. Hiperbúlico. Pragmatismo parcialmente comprometido. Com consciência da doença atual”.
        Com a súmula, é possível a outro profissional da área, em poucos minutos, inteirar-se da situação do paciente.

IX. HIPÓTESE DIAGNÓSTICA

        “Diagnóstico” é uma palavra de origem grega e significa “reconhecimento”. No ato médico, refere-se ao reconhecimento de uma enfermidade por meio de seus sinais e sintomas. Trata-se aqui de diagnóstico nosológico a ser seguido em conformidade com a CID-10.
        De acordo com o que pode ser observado durante a entrevista, propõe-se uma hipótese de diagnóstico, que poderá ser esclarecida, reforçada ou contestada por outro profissional ou exames complementares, se houver necessidade. Não é demais lembrar que poderá haver um diagnóstico principal e outro(s) secundário(s), em comorbidade.
Ex: F 30.2 – Mania com sintomas psicóticos.

X. HIPÓTESE PSICODINÂMICA

        A hipótese psicodinâmica e a atuação terapêutica deverão constar em outra folha à parte. Um entendimento psicodinâmico do paciente auxilia o terapeuta em seu esforço para evitar erros técnicos. Há que se ter uma escuta que vá além do que possa parecer à primeira vista. A compreensão da vida intrapsíquica do paciente é de fundamental importância no recolhimento de dados sobre ele.
        Uma avaliação psicodinâmica não prescinde da avaliação realizada na anamnese. Pode ser considerada, inclusive, como uma extensão valiosa e significativa dela.
É na busca do funcionamento psicodinâmico do paciente que se tem um melhor entendimento do quanto ele está doente, de como adoeceu e como a doença o serve.
        Estabelecido um bom rapport entre entrevistador e paciente, é de fundamental importância que este último seja compreendido como alguém que em muito contribui para o seu próprio entendimento, além de ajudar na precisão de um diagnóstico. O paciente não é uma planta sendo observada por um botânico. É uma pessoa que, por não conseguir mais se gerenciar sozinho, busca auxílio em outro ser humano. Sente medo, ansiedade, desconfiança, alegria e está diante de uma outra pessoa que ele julga poder auxiliá-lo.
        À medida que esse entendimento vai se estruturando, o entrevistador pode começar a formular hipóteses que liguem relacionamentos passados e atuais do paciente, assim como a repetição de seus padrões de relação e comportamento. Deve haver, portanto, uma interpretação global da problemática desse paciente a respeito do que pode estar causando suas dificuldades atuais, motivo da busca de ajuda profissional.
        Fica evidente que uma hipótese psicodinâmica vai além do que o paciente diz. Alcança, também, o estilo de relação que ele estabelece com o terapeuta e que dá indícios de sua demanda latente. Também é preciso ressaltar que a hipótese psicodinâmica está sempre baseada num referencial teórico seguido pelo terapeuta, que deverá circunscrever o funcionamento psicodinâmico do paciente, formulando uma hipótese que resuma, da melhor maneira possível, a psicodinâmica básica do paciente.
        No Setor de Psicoterapia do Serviço de Psiquiatria da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro, atendendo às exigências técnicas da P.B. que utilizamos, há que se estabelecer, ainda, para melhor avaliação da condição psicodinâmica do paciente atendido, o triângulo do conflito (I – impulso; A – ansiedade; D – defesa), o foco (isto é, a prioridade a ser estabelecida como trabalho terapêutico) e o planejamento (onde se coloca aquilo que se pretende fazer na condução do caso, além do objetivo a ser atingido pelo terapeuta ao final de seu trabalho com o paciente).
        É ainda importante lembrar que a hipótese psicodinâmica formulada serve apenas como uma compreensão maior do funcionamento do paciente para o terapeuta e deve conter em seu bojo o foco e o conflito nuclear.